Мониторирование состояния больного с острой сердечной недостаточностью

23 Ноября в 12:45 1389 0


Мониторирование состояния больного следует начинать как можно раньше, одновременно с диагностическими мероприятиями по уточнению этиологии ОСН. Характер мониторирования определяется индивидуально и зависит от тяжести декомпенсации и реакции на лечение. 

Неинвазивное мониторирование

Всем больным с ОСН показано мониторирование АД, ЧСС, температуры тела, частоты дыхания и ЭКГ. 

Мониторирование ЭКГ для определения аритмии, смещения сегмента SТ необходимо в острой фазе, особенно если причинами ОСН являются ишемия миокарда и нарушения ритма сердца. 

Контроль АД необходим в начале лечения и должен осуществляться регулярно (например, каждые 5 мин) пока не будут подобраны эффективные дозы вазодилататоров, диуретиков и/или инотропных препаратов. Автоматическое неинвазивное определение АД с помощью плетизмографии достаточно надёжно только при отсутствии выраженной вазоконстрикции и высокой ЧСС. 

Определение степени насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови с помощью пульсоксиметрии должно осуществляться постоянно у нестабильных больных, получающих оксигенотерапию с концентрацией О2 во вдыхаемом воздухе выше комнатной. Менее тяжёлым больным во время оксигенотерапии показана регулярная пульсоксиметрия (каждый час). При отсутствии кардиогенного шока погрешность метода обычно не превышает 2%. 

Мониторирование СВ и преднагрузки можно производить неинвазивным способом с применением различных видов допплер-ЭхоКГ. Фактов, свидетельствующих в пользу того или иного аппарата, нет. При понимании ограничений и надлежащей интерпретации результатов можно использовать любой. 

Необходимо повторное определение уровней электролитов, креатинина, глюкозы в крови, маркёров инфекции или других метаболических нарушений. Если состояние больного ухудшается, следует увеличить частоту обследований.

Инвазивное мониторирование 

Инвазивное мониторирование больных с ОСН проводится по определенным показаниям и при наличии соответствующих технических возможностей. 

Катетеризация артерии показана при необходимости непрерывного прямого определения АД у больных с нестабильной гемодинамикой, особенно при ВАКП, и/или необходимости частых лабораторных исследований артериальной крови. 

Катетеризация центральной вены позволяет вводить лекарственные средства, мониторировать ЦВД и рО2 крови в ВПВ или ПП. Однако при интерпретаций результатов определения ЦВД следует учитывать, что этот показатель у больных с ОСН очень слабо связан с давлением в ЛП и давлением наполнения ЛЖ. На ЦВД оказывает влияние наличие трикуспидальной регургитации, а также искусственная вентиляция лёгких в режиме ПДКВ. 

КЛА с помощью плавающего катетера помогает дифференцировать кардиогенные и некардиогенные причины ОСН у больных с сочетанной патологией сердца и лёгких. Метод используется для измерения ДЗЛА, СВ и других гемодинамических параметров, что помогает выбрать тактику ведения больного при тяжёлых диффузных заболеваниях лёгких или нестабильной гемодинамике, сохраняющейся после первоначальных лечебных мероприятий, и позволяет определить рО2 смешанной венозной крови из ЛА. 

Вместе с тем ДЗЛА неточно отражает конечное диастолическое давление в ЛЖ у больных с митральным стенозом, аортальной регургитацией, патологией сосудов лёгких, взаимозависимостью желудочков сердца, высоким давлением в дыхательных путях, избыточной жёсткостью ЛЖ. Тяжёлая трикуспидальная регургитации, часто диагностируемая при ОСН, может привести к переоценке или недооценке величины СВ, определённого с помощью метода термодилюции. Наличие тяжелой митральной регургитации может приводить к ошибкам в определении SvO2 в крови из ЛА. 


КЛА рекомендуется гемодинамически нестабильным больным, не отвечающим на стандартное лечение, а также при сочетании застоя и гипоперфузии. В этих случаях введение катетера необходимо, чтобы обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца и контролировать введение вазоактивных и инотропных средств (табл. 1). Чтобы уменьшить риск осложнений, КЛА следует назначать только при явной необходимости и удалять катетер сразу, как только она отпадёт: например, после оптимизации доз диуретиков и вазодилататоров. Сама по себе КЛА не вредна - опаснее неадекватная интерпретация результатов измерений. КЛА приводит к более быстрому восстановлению баланса жидкости в первые сутки лечения.

Таблица 1
Общие терапевтические подходы к лечению ОСН при использовании инвазивного мониторирования
Гемодинамические характеристикиВарианты лечения
СИ

ДЗЛА


САД, мм рт.ст.

Тип лечения
Снижен

Низкое




Нагрузка
объёмом
Снижен

Высокое или норма

>85

Вазодилататоры
(нитроглицерин,
нитропруссид),
при необходимости нагрузка
объёмом
Снижен

Высокое


<85

Возможно
применение
инотропных
средств (добутамин, допамин)
и диуретиков в/в
Снижен

Высокое


>85

Вазодилататоры
(нитроглицерин, нитропруссид), диуретики
внутривенно, возможно
применение инотропных
средств (добутамин, левосимендан, ИФДЭ)
Сохранён

Высокое




В/в диуретики
Если САД низкое -
вазоконстрикторные
инотропные
средства
Примечание. При ОСН снижение СИ <2,2 л/(мин*м²), низкое ДЗЛА <14 мм рт.ст., высокое ДЗЛА >18-20 мм рт.ст.

Острая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия