Медикаментозное лечение острой сердечной недостаточности: морфин, вазодилататоры

26 Ноября в 13:17 1961 0


Морфин

Морфин показан при раннем лечении тяжёлой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Морфин вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, а также уменьшает ЧСС. В большинстве клинических исследований препарат вводили в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости — повторно. Целесообразно избегать слишком высоких доз, способных вызвать артериальную гипотонию, угнетение дыхания, рвоту. Вероятность побочных эффектов выше у пожилых и ослабленных больных. 

Вазодилататоры

Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры, которые являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в лёгких, снижения диуреза (табл. 1). Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию). 

Таблица 1
Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозировки 
ВазодилататорПоказанияОбычные дозыОсновные побочные эффектыКомментарии
Нитроглицерин 




Изосорбида динитрат




Нитропруссид 





Незиритид 
ОСН при нормальном АД



ОСН при нормальном АД



Гипертонический криз





Острая декомпенсация ХСН
Стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 

Стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч

0,3-5 мкг/(кг-мин)



Болюс 2 мкг/кг + 0,015-0,03 мкг/(кг-мин)
Артериальная гипотония, головная боль

Артериальная гипотония, головная боль

Артериальная гипотония, токсическое
действие изоцианата

Артериальная гипотония
Толерантность при длительном применении



Толерантность при длительном применении

Плохо управляем, часто требует инвазивного 
мониторирования АД


Нитраты. Уменьшают венозный застой в лёгких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида эффективнее устраняет симптомы отёка лёгких, чем введение высоких доз мочегонных средств. 

Нитраты следует вводить в дозах, поддерживающих оптимальную вазодилатацию, что позволит увеличить СИ и уменьшить ДЗЛА. Их использование в низких и адекватно высоких дозах сопровождается падением эффективности. При в/в введении высоких доз быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного воздействия до 16-24 ч. Избыточная вазодилатация может привести к значительному снижению АД и нестабильности гемодинамики.

Нираты можно принимать под язык, в виде аэрозоля: спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыскивания) каждые 5-10 мин или изосорбид динитрат (1,25 мг). В/в вводить 20 мкг/мин нитроглицерина с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата следует с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм рт.ст., и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм рт.ст. 

Нитропруссид натрия. Начальная доза 0,3 мкг/(кг-мин). В дальнейшем её титруют до 1-5 мкг/(кг-мин). Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжёлой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации. Титровать дозу необходимо с особой осторожностью под тщательным наблюдением: во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. Скорость инфузии надо уменьшать постепенно для предотвращения феномена отмены. Длительное введение препарата может привести к накоплению токсичных метаболитов (тиоцианида и цианида), поэтому его следует избегать, особенно у больных с тяжёлой почечной или печёночной недостаточностью. При ОСН на фоне ОКС нитраты предпочтительнее, поскольку нитропруссид натрия способствует возникновению синдрома коронарного «обкрадывания». 

Незиритид. Представитель нового класса вазодилататоров — рекомбинантный BNP человека, идентичный эндогенному. В небольших клинических исследованиях у больных с декомпенсацией ХСН препарат более выраженно улучшал показатели гемодинамики и реже давал побочные эффекты, чем в/в инфузия нитроглицерина. Однако данные о клиническом использовании незиритида ограничены. Вызывает опасение возможность ухудшения функции почек и увеличения смертности при его использовании. 

АК. Не рекомендуется применять для лечения ОСН. В большинстве случаев препараты этой группы противопоказаны.

Острая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия