Медикаментозное лечение острой сердечной недостаточности: инотропные средства, антикоагулянты

26 Ноября в 14:41 4889 0


Инотропные средства

Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отёка лёгких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах (рис. 1). 

Использование инотропных средств при ОСН
Рис. 1. Использование инотропных средств при ОСН

У больных с декомпенсацией ХСН симптомы, клиническое течение и прогноз могут критически зависеть от состояния гемодинамики. В этих случаях улучшение параметров гемодинамики способно стать целью лечения, а инотропные средства - полезными и спасающими жизнь. Однако применению инотропных средств противостоит угроза возникновения выраженной тахикардии, суправентрикулярных и желудочковых аритмий, ишемии миокарда, а также последующего нарастания дисфункции миокарда из-за чрезмерного увеличения потребления энергии. Чтобы уменьшить вероятность аритмогенного эффекта, необходимо поддерживать нормальное содержание в крови калия >4 ммоль/л и магния >1 ммоль/л. 

Соотношение риска и пользы для разных инотропных препаратов может не совпадать. Назначение лекарственных средств, фармакологическое действие которых в основном сопряжено с повышением концентрации кальция в клетках миокарда, связано с более высоким риском нежелательных явлений. Доказательная база по применению инотропных средств при ОСН ограничивается результатами небольшого числа клинических исследований, причём лишь в нескольких из них изучалось влияние на симптомы и отдалённый прогноз. 

Допамин. При ОСН препарат изучен на небольшом числе больных. Контролируемых исследований его влияния на функцию почек и выживаемость в отдалённые сроки заболевания не проводилось. 

В/в инфузию в дозе, превышающей 2 мкг/(кг-мин), можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз, меньше 2-3 мкг/(кг-мин), способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с артериальной гипотонией и олигурией. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить (табл. 1). 

Таблица 1
Внутривенное введение основных препаратов с положительным инотропным действием
ПрепаратБолюсИнфузия, мкг/(кг-мин)
Добутамин

Допамин



Левосимендан


Норадреналин

Адреналин
Нет

Нет



12-24 мкг/кг в течение 10 мин*


Нет

1 мг в/в при реанимационных мероприятиях, при необходимости повторно через 3-5 мин. Эндотрахеальное введение нежелательно
2-20

< 3: почечный эффект 3-5: инотропное действие > 5; вазопрессорное действие

0,1, может быть увеличена до 0,2 и уменьшена до 0,05

0,2-1,0

0,05-0,5
* При артериальной гипотонии следует начинать с инфузии, минуя болюсное введение.

Добутамин. Применяется для увеличения СВ. Начальная скорость инфузии обычно составляет 2-3 мкг/(кг-мин). В дальнейшем её меняют в зависимости от симптомов, объёма выделяемой мочи и параметров гемодинамики. Гемодинамический эффект возрастает пропорционально увеличению дозы, которая может достигать 20 мкг/(кг-мин). После прекращения инфузии влияние препарата исчезает достаточно быстро, что делает его назначение удобным и хорошо контролируемым.

При совместном применении с β-адреноблокаторами для сохранения инотропного эффекта дозу добутамина можно увеличить до 15-20 мкг/(кг-мин). Особенностью сочетанного использования с карведилолом является возможность повышения сопротивления лёгочных сосудов при инфузии высоких доз добутамина — 5-20 мкг/(кг-мин). Комбинация добутамина и ИФДЭ даёт больший инотропный эффект по сравнению с применением каждого препарата в отдельности. 

Длительная инфузия добутамина (более 24-48 ч) приводит к развитию толерантности и частичной потере гемодинамического эффекта. Прекращение лечения добутамином может быть затруднено из-за рецидива артериальной гипотонии, застойных явлений в лёгких, дисфункции почек. Эти явления иногда можно уменьшить за счёт очень медленного ступенчатого снижения дозы, например, на 2 мкг/(кг-мин) каждые сутки при одновременной оптимизации приёма вазодилататоров внутрь (гидралазин и/или ИАПФ). Во время этой фазы иногда приходится мириться с определённой гипотензией или дисфункцией почек. 

Добутамин способен на короткое время усилить сократимость гибернированного миокарда ценой некроза кардиомиоцитов и потери их способности к восстановлению. Вызывает беспокойство возможное увеличение смертности больных, лечившихся добутамином при острой декомпенсации ХСН. 

ИФДЭ. Их можно применять при отсутствии артериальной гипотонии. ИФДЭ, по-видимому, предпочтительнее добутамина у больных, получающих β-адреноблокаторы, и/или при неадекватном ответе на добутамин. 

Милринон вводят в/в в дозе 25 мкг/кг в течение 10-20 мин, после чего проводится длительная инфузия в дозе 0,375-0,75 мкг/(кг-мин). Эноксимон применяют болюсом 0,25-0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,25-7,5 мкг/(кг-мин). Из-за выраженной периферической вазодилатации на фоне лечения ИФДЭ может возникать артериальная гипотония, преимущественно у больных с низким давлением наполнения желудочков сердца. Её можно избежать, если отказаться от использования первоначального болюса и устранить гиповолемию. 


Основанием для назначения милринона и эноксимона в лечении ОСН служит их благоприятное воздействие на гемодинамику. Информация об их влиянии на симптомы СН отсутствует. Кроме того, всё чаще вызывает сомнения безопасность препаратов этой группы, особенно при более продолжительном их введении больным с ИБС. 

Левосимендан. Первый представитель нового класса препаратов — сенситизаторов кальция. Левосимендан обладает двойным механизмом действия — инотропным и сосудорасширяющим. Гемодинамический эффект левосимендана принципиально отличается от такового у широко используемых инотропных агентов. Он увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. При этом концентрация внутриклеточного кальция и иАМФ не изменяется. Левосимендан открывает калиевые каналы в гладкой мускулатуре, в результате чего расширяются вены и артерии, в том числе коронарные. 

Препарат имеет активный метаболит со сходным механизмом действия и периодом полувыведения - 80 ч, что обусловливает сохранение гемодинамического эффекта в течение нескольких дней после прекращения в/в инфузии. Основные сведения о клинической эффективности левосимендана получены в исследованиях с инфузией препарата в течение 6-24 ч. 

Левосимендан показан при ОСН с низким СВ у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (низкой ФВ) при отсутствии тяжёлой артериальной гипотонии (САД <85 мм рт.ст.). Препарат обычно вводят в/в в нагрузочной дозе 12-24 мкг/кг в течение 10 мин с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/(кг-мин) (см. табл. 1). При необходимости скорость инфузии может быть увеличена до 0,2 мкг/(кг-мин). Инфузия левосимендана дозозависимо увеличивает СВ, УО: уменьшает ДЗЛА, системное и легочное сосудистое сопротивление: умеренно повышает ЧСС и снижает АД, а также уменьшает симптомы декомпенсации ХСН. До начала введения препарата необходимо обеспечить достаточное наполнение желудочков сердца - устранить гиповолемию.

В отличие от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном применении β-адреноблокаторов.

На фоне лечения левосименданом в рекомендуемых дозах не выявлено увеличения частоты серьезных аритмий, ишемии миокарда и заметного увеличения потребности миокарда в кислороде. Возможно уменьшение гемоглобина, гематокрита и содержания калия в крови, что, скорее, связано с вазодилатацией и вторичной нейрогормональной активацией. 

Результаты клинических исследований свидетельствуют о положительном влиянии препарата на клинические симптомы. 

Вазопрессорные средства. Необходимость в назначении препаратов с вазопрессорным действием может возникнуть, если, несмотря на увеличение СВ в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удаётся добиться достаточной перфузии органов. Препараты этой группы можно использовать во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии (АД < 70 мм рт.ст). Вместе с тем при кардиогенном шоке ПСС исходно повышено. Поэтому любые вазопрессорные средства следует использовать с осторожностью и в течение короткого времени, поскольку дополнительное увеличение постнагрузки приводит к ещё более выраженному снижению СВ и нарушению перфузии тканей. 

Лабораторные тесты: 
  • нормализация содержания электролитов в крови; 
  • снижение уровней остаточного азота и/или креатинина; 
  • снижение уровня билирубина; 
  • уменьшение концентрации BNP и NT-proBNP в плазме крови; 
  • нормализация уровня глюкозы в крови. 
Адреналин. Обычно применяют в виде в/в инфузии со скоростью 0,05-0,5 мкг/(кг-мин) при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину (см. табл. 1). При этом рекомендуются инвазивное мониторирование АД и оценка параметров гемодинамики с помощью КЛА. 

Норадреналин. Используют для повышения ОПСС, например, при септическом шоке. В меньшей степени увеличивает ЧСС, чем адреналин. Выбор между этими препаратами определяется клинической ситуацией. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином. 

Сердечные гликозиды. При ОСН сердечные гликозиды незначительно повышают СВ и снижают давление заполнения камер сердца. У больных с тяжёлой СН применение невысоких доз сердечных гликозидов уменьшает вероятность повторного развития острой декомпенсации. Предикторами этого благоприятного эффекта служит наличие III тона, выраженной дилатации ЛЖ и набухания шейных вен во время эпизода ОСН. Вместе с тем при ИМ назначать сердечные гликозиды в качестве средства инотропной поддержки не рекомендуется из-за вероятности неблагоприятного влияния на прогноз. 

Показанием к использованию сердечных гликозидов может служить наджелудочковая тахиаритмия, когда частоту сокращений желудочков не удаётся контролировать другими препаратами, в частности β-адреноблокаторами. 

Антикоагулянты

Антикоагулянты показаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Особенности их использования освещаются в соответствующих руководствах.

Имеются данные, что п/к введение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки, далтепарин 5000 МЕ 1 раз в сутки) может уменьшить частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных, госпитализированных с острым терапевтическим заболеванием, в том числе тяжелой СН. Крупных исследований по сравнению профилактической эффективности низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина (5000 ЕД подкожно 2-3 раза в сутки) при ОСН не проводилось.

Острая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия