Медикаментозное лечение острой сердечной недостаточности: ИАПФ, диуретики

26 Ноября в 13:53 2654 0


ИАПФ

На начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены. Единое мнение, в каких случаях и в какие сроки ОСН следует назначать ИАПФ, отсутствует. Поэтому их широкое назначение для ранней стабилизации состояния больных не рекомендуется. 

Раннее назначение ИАПФ при ОИМ способно положительно повлиять на краткосрочный прогноз. Эффективность ИАПФ хорошо документирована при длительном лечении ИМ и ХСН. Чтобы не допустить артериальной гипотонии, начальная доза препаратов этой группы должна быть минимальной. Её постепенно увеличивают после стабилизации состояния больного в течение 48 ч под контролем АД и функции почек. ИАПФ необходимо использовать с осторожностью при крайне низком СВ, поскольку в этих условиях они заметно уменьшают клубочковую фильтрацию. 

Диуретики

Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. 

В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида, превышающих 1 мг/кг, существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо учитывать, особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых дозах, отдавая предпочтение вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут быстро уменьшить нейрогормональную активность.

Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие (табл. 1). Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение. 

Применение диуретиков при ОСН
  • Начальные дозы подбирают с учётом клинического состояния (см. табл. 1).
  • Титрование дозы в зависимости от клинического ответа. 
  • Снижение дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости. 
  • Мониторирование калия и натрия в сыворотке крови, а также функции (каждые 1-2 сут) в зависимости от реакции на лечение. 
  • Коррекция потерь калия и магния. 
  • При развитии устойчивости (см. ниже). 
Новый диуретик торасемид — самый эффективный из современных петлевых диуретиков. Биоусвояемость торасемида достигает 80-90%, что в 2 раза выше, чем у фуросемида. Это и определяет его предсказуемый мочегонный эффект. Торасемид, ингибируя реабсорбцию ионов натрия, калия и хлора, одновременно блокирует эффекты альдостерона, и благодаря этому в меньшей степени, чем фуросемид, способствует экскреции калия. Торасемид на 80% метаболизируется в печени, поэтому нарушение функции почек практически не сказывается на его фармакодинамических свойствах. В сравнительных исследованиях с фуросемидом на 234 больных торасемид на 52% снижал риск госпитализации, связанный с обострением ХСН. В перспективном исследовании 2303 больных с ХСН, рандомизированном в соотношении 1:1 получавших торасемид или фуросемид, было продемонстрировано достоверное снижение сердечно-сосудистой (на 53%, р<0,013) и общей (на 41%, р<0,035) смертности в группе больных, получавших торасемид.

Таблица 1
Дозировка и способ введения диуретиков 
Тяжесть задержки жидкостиДиуретикДоза, мгКомментарии
Умеренная




Тяжёлая






Рефрактерность
к фуросемиду















Рефрактерность
к петлевым 
диуретикам и тиазидам
Фуросемид, или Буметанид, или
Торасемид


Фуросемид, или
Фуросемид, инфузия


Буметанид, или
Торасемид

Добавить торасемид, 




ГХТЗ, или



Метолазон, или



Спиронолактон



Добавление допамина
для почечной вазодилатации или добутамина в качестве инотропного средства
20-40
0,5-1,0
10-20


40-100
5-40 мг/ч


1-4
20-100

10-20 (до 100) мг/сут



25-50 дважды в сутки

2,5-0 однократно в сутки

25-50 однократно в сутки
Per os или в/в. Титрование дозы в зависимости от ответа
Мониторирование содержания калия, натрия, креатинина и АД

в/в
Инфузия фуросемида эффективнее, чем болюсное введение

Per os или в/в
Per os

Нарушение функции почек не сказывается на фармакологических свойствах торасемида, так как препарат метаболизируется на 80% в печени

Комбинация с тиазидами лучше, чем только высокие дозы петлевых диуретиков

Больший эффект достигается при клиренсе креатинина < 30 мл/мин


Оптимальный выбор при отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемии

При наличии почечной недостаточности рассмотреть вопрос о проведении ультрафильтрации или гемодиализа


Тиазидные диуретики и спиронолактон могут использоваться в сочетании с петлевыми диуретиками. Сочетание низких доз препаратов более эффективно и сопряжено с меньшим риском возникновения побочных эффектов по сравнению с введением высоких доз одного диуретика. Сочетание петлевых диуретиков с добутамином, допамином или нитратами более эффективно и безопасно, чем монотерапия диуретиком в более высоких дозах. 

Устойчивость к диуретикам — состояние, при котором клинический ответ на лечение снижается или полностью исчезает раньше, чем устраняются симптомы задержки жидкости. Её развитие связано с неблагоприятным прогнозом. Наиболее часто она наблюдается у больных с тяжёлой ХСН при длительном лечении диуретиками, а также при острой гиповолемии после в/в введения петлевых диуретиков. 

Возможные причины развития устойчивости к диуретикам: 
  • уменьшение внутрисосудистого объёма; 
  • нейрогормональная активация; 
  • реабсорбция натрия при гиповолемии; 
  • снижение канальцевой секреции (почечная недостаточность, приём нестероидных противовоспалительных средств); 
  • снижение перфузии почек (низкий СВ); 
  • нарушение кишечного всасывания пероральных форм; 
  • несоблюдение режима приёма препарата или диеты (высокое потребление натрия).
Для борьбы с устойчивостью к диуретикам рекомендуются следующие меры: 
  • нормализация потребления натрия, воды и наблюдение за электролитным составом крови; 
  • восполнение дефицита жидкости при гиповолемии; 
  • повышение дозы и/или частоты приёма диуретиков; 
  • в/в болюсное введение (более эффективно, чем приём per os) или в/в инфузия (более эффективна, чем болюсное введение); 
  • комбинированная терапия: торасемид + ГХТЗ, торасемид + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ; фуросемид + спиронолактон; метолазон + фуросемид, фуросемид + ГХТЗ + спиронолактон; комбинация диуретика с допамином или добутамином; 
  • уменьшение дозы ИАПФ или использование очень низких доз ИАПФ. 
Если вышеуказанные способы неэффективны, решить вопрос об ультрафильтрации или гемодиализе. 

Хотя у большинства больных лечение диуретиками относительно безопасно, тем не менее побочные эффекты развиваются достаточно часто и могут угрожать жизни. К ним относятся нейрогормональная активация, гипокалиемия, гипомагниемия и гипохлоремический алкалоз, приводящие к тяжёлым аритмиям и нарастанию почечной недостаточности. Избыточный диурез может слишком сильно уменьшить ЦВД, ДЗЛА, диастолическое наполнение желудочков сердца с последующим уменьшением СВ вплоть до шока, особенно у больных с тяжёлой СН, преимущественно диастолической недостаточностью или дисфункцией ПЖ.

Острая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия