Лечебная физкультура при хронической сердечной недостаточности

26 Февраля в 13:10 10383 0


Традиционно любой вид энергичных физических нагрузок не приветствовался при ХСН из-за опасения, что дополнительная гемодинамическая нагрузка приведет к дальнейшему ухудшению сократительной функции миокарда. Однако данное мнение было опровергнуто отсутствием корреляции между функцией ЛЖ и работоспособностью у больных с ХСН. 

В 1990 г. установлены факторы, обусловливающие плохую переносимость физических нагрузок при ХСН и являющиеся потенциальными точками приложения физических тренировок: периферическая гипоперфузия вследствие нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации, слабость дыхательной мускулатуры, глубокие метаболические, морфологические и функциональные нарушения скелетной мускулатуры. 

Показания и противопоказания

При наличии ХСН пациенты имеют более высокую смертность и заболеваемость, чем при большинстве других заболеваний сердца (особенно ИБС стабильного течения). Поэтому в имеющихся в настоящее время рекомендациях эти больные выделены в группу высокого риска развития осложнений в процессе участия в программах физических тренировок. Как уже упоминалось, это предполагает более детальное диагностическое обследование перед началом тренировок, включающее ЭхоКГ и эргометрию с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях. 

Однако в проспективных исследованиях физических тренировок у больных со стабильным течением ХСН серьезные осложнения были на удивление редки и, в основном, представлены постнагрузочной гипотензией, предсердными и желудочковыми аритмиями, утяжелением симптомов ХСН. 

Противопоказания для проведения физических тренировок при ИБС применимы и к больным с ХСН. Хотя риск физических тренировок у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма никогда не изучался, в большинстве исследований исключались больные с доказанными желудочковыми аритмиями [IV градация по классификации Лауна (Lown) во время холтеровского мониторирования]. Физические тренировки после имплантации ИКД представляются безопасными и вполне выполнимыми. 

Хотя интенсивные неконтролируемые нагрузки могут привести к декомпенсации ХСН, отсутствуют сообщения об увеличении частоты отека легких при долгосрочных субмаксимальных тренировках пациентов со стабильным течением ХСН. 

Начало тренировок

Основу физических тренировок при ХСН составляют аэробные нагрузки постоянной (во время одного занятия) мощности на уровне 50-80% пикового потребления кислорода, длительностью 15-30 мин 3-5 раз в неделю. Пациентам с выраженной клинической симптоматикой, с очень низкой симптом-лимитированной толерантностью к нагрузкам (‹75 Вт) может потребоваться укорочение тренировки и применение нагрузок низкой интенсивности (50% пикового потребления кислорода). В случае хорошей переносимости этого режима продолжительность занятия должна быть увеличена, затем может быть повышена и интенсивность нагрузки. 

В небольшом исследовании Вислофа (Wisloff) и соавт. показано, что интервальные тренировки с меняющейся интенсивностью нагрузки до 95% пороговой ЧСС обладают даже большей эффективностью в отношении ремоделирования ЛЖ, улучшения аэробной способности, эндотелиальной функции и качества жизни больных ХСН, перенесших ИМ, по сравнению с тренировками умеренной постоянной интенсивности на уровне 70% пороговой ЧСС. 

В последнее время силовые тренировки рассматриваются как вмешательство с анаболическим эффектом, препятствующее истощению, часто встречающемуся при прогрессирующей ХСН. До сих пор проспективные рандомизированные клинические исследования безопасности и эффективности силовых тренировок при ХСН отсутствуют. По данным обсервационных исследований, непродолжительные силовые упражнения, выполняемые одной конечностью, кажутся безопасными. 

Клинические эффекты

Результаты метаанализа исследований физических тренировок у больных с ХСН EXTRA-MATCH (Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure, Метаанализ исследований физических тренировок у больных с ХСН), включившем 801 больного ХСН, подтвердил значимое снижение общей смертности на 35% (относительный риск 0,65; ДИ 0,46-0,92, р=0,015) и частоты госпитализаций (относительный риск 0,72; ДИ 0,56-0,93, р=0,018; рис. 1). 

В метаанализе, включившем более 800 больных с ХСН, рандомизированных в 2 группы (физических тренировок и контроля), результаты длительного наблюдения доказали значимое снижение смертности в группе вмешательства. Источник (с разрешения): Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P. et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 189.
Рис. 1. В метаанализе, включившем более 800 больных с ХСН, рандомизированных в 2 группы (физических тренировок и контроля), результаты длительного наблюдения доказали значимое снижение смертности в группе вмешательства. 
Источник (с разрешения): Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P. et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 189.


Эти благоприятные результаты простимулировали начало проспективного рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования и безопасности физических тренировок, как метода лечения пациентов с ХСН; первичная конечная точка - смертность от всех причин или госпитализация в течение 2 лет наблюдения. В исследовании HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training, СН: контролируемое исследование результатов физических тренировок) все включенные пациенты (2331) были рандомизированы или в группу физических тренировок на выносливость длительностью 120 мин в неделю, или в группу обычного лечения. В этом исследовании снижение смертности и частоты госпитализаций не достигло уровня статистической значимости (рис. 2-4). 

Наиболее вероятно, это явилось результатом недостаточной приверженности больных к рекомендованной интенсивности тренировок, которые, по протоколу, были неконтролируемыми: после первого года средняя продолжительность тренировок снизилась до 50 мин в неделю, это менее чем половина рекомендованной. В свете этих данных сделано заключение о том, что физические нагрузки безопасны у больных с ХСН, однако их эффективность зависит от приверженности больных к предписанному протоколу тренировок. 

Смертность от всех причин незначительно снизилась за 2 года физических тренировок больных со стабильным течением ХСН, в соответствии с данными исследования HF-ACTION. Источник (с разрешения): O’Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure. HF-ACTION randomized controlled trial // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.
Рис. 2. Смертность от всех причин незначительно снизилась за 2 года физических тренировок больных со стабильным течением ХСН, в соответствии с данными исследования HF-ACTION. 
Источник (с разрешения): O’Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure. HF-ACTION randomized controlled trial // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Для вторичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность или госпитализация, связанная с СН) исследование HF-ACTION продемонстрировало умеренное (15%), но статистически значимое снижение риска в группе физических тренировок. Источник (с разрешения): O'Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure. HF-ACTION randomized controlled trial // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.
Рис. 3. Для вторичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность или госпитализация, связанная с СН) исследование HF-ACTION продемонстрировало умеренное (15%), но статистически значимое снижение риска в группе физических тренировок. 
Источник (с разрешения): O'Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure. HF-ACTION randomized controlled trial // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Исследование HF-ACTION. При-вер-женность к протоколу физических тренировок. Разочаровывающие результаты исследования HF-ACTION (не была достигнута первичная конечная точка - снижение общей смертности или частоты госпитализаций) наиболее вероятно явились следствием недостаточной приверженности больных к режиму физических тренировок в течение периода наблюдения свыше 2 лет: через 1 год ‹60% больных достигли рекомендованной продолжительности тренировок 90 мин в неделю. Даже эта целевая продолжительность аэробной тренировки в неделю значительно меньше, чем в большинстве исследований, включенных в метаанализ Пьеполи М.Ф. (Piepoli M.F.). Источник (с разрешения): Whellan D.J., O’Connor C.M. Efficacy and safety of exercise training as a treatment modality in patients with chronic heart failure: results of a randomised controlled trial investigating outcomes of exercise training (HF-ACTION) // Presentation at the AHA Scientific Sessions, 2008.
Рис. 4. Исследование HF-ACTION. При-вер-женность к протоколу физических тренировок. Разочаровывающие результаты исследования HF-ACTION (не была достигнута первичная конечная точка - снижение общей смертности или частоты госпитализаций) наиболее вероятно явились следствием недостаточной приверженности больных к режиму физических тренировок в течение периода наблюдения свыше 2 лет: через 1 год ‹60% больных достигли рекомендованной продолжительности тренировок 90 мин в неделю. Даже эта целевая продолжительность аэробной тренировки в неделю значительно меньше, чем в большинстве исследований, включенных в метаанализ Пьеполи М.Ф. (Piepoli M.F.). 
Источник (с разрешения): Whellan D.J., O’Connor C.M. Efficacy and safety of exercise training as a treatment modality in patients with chronic heart failure: results of a randomised controlled trial investigating outcomes of exercise training (HF-ACTION) // Presentation at the AHA Scientific Sessions, 2008.


Что касается симптоматического эффекта, недавний метаанализ рандомизированных клинических исследований Европейской группы по физическим тренировкам при ХСН (European Heart Failure Training Group) выявил в группе физических тренировок увеличение пикового потребления кислорода до 2 мл/(кг×мин−1), по сравнению с контрольной группой прирост составил 14-31%. Несмотря на скромное абсолютное значение, прирост пикового потребления кислорода около 20% приводит к значительному улучшению качества жизни большинства больных. 

Физические тренировки не ухудшают сократительную функцию сердца; в одном проспективном рандомизированном исследовании наблюдалось даже небольшое, но статистически значимое повышение ФВ и уменьшение кардиомегалии (рис. 5). 

6-месячная программа аэробных физических тренировок пациентов со стабильным течением ХСН ассоциировалась с небольшим, но значимым улучшением ФВ ЛЖ и, одновременно, со снижением ОПСС, как в покое, так и на пике нагрузки.
Рис. 5. 6-месячная программа аэробных физических тренировок пациентов со стабильным течением ХСН ассоциировалась с небольшим, но значимым улучшением ФВ ЛЖ и, одновременно, со снижением ОПСС, как в покое, так и на пике нагрузки.

По мере накопления опыта, программы КР больных ХСН были расширены за счет включения больных с ИКД и поздними стадиями ХСН (ФК III NYHA). Одновременно с этим была исследована эффективность при ХСН программ интенсивных тренировок, включающих интервальные и силовые тренировки; частота серьезных осложнений при этих вмешательствах не увеличивалась. 

Молекулярные механизмы лечебного эффекта

Как достигается положительный эффект физических тренировок при стабильной ХСН? Физические тренировки - неспецифическое вмешательство, которое оказывает воздействие на несколько функциональных систем: эндотелиальную функцию; центральную гемодинамику; уровень нейрогормональной стимуляции; дыхательную систему и, конечно, метаболизм и функцию скелетной мускулатуры (рис. 6).

Влияние физических тренировок на различные системы организма при ХСН. Влияние на функцию сердца, вероятно, опосредуется уменьшением нейрогормональной активации и снижением постнагрузки. Источник (с разрешения): Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Benefits of exercise training for patients with chronic heart failure // Clin. Geriatrics. - 2001. - Vol. 9. - P. 32-45.
Рис. 6. Влияние физических тренировок на различные системы организма при ХСН. Влияние на функцию сердца, вероятно, опосредуется уменьшением нейрогормональной активации и снижением постнагрузки. 
Источник (с разрешения): Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Benefits of exercise training for patients with chronic heart failure // Clin. Geriatrics. - 2001. - Vol. 9. - P. 32-45.
  • Физические тренировки способствуют системной эндотелий-зависимой вазодилатации, особенно у больных ХСН. Это приводит к снижению постнагрузки и увеличению периферической перфузии. В ответ на программы контролируемых физических тренировок у пациентов с ХСН выявляется повышение уровня циркулирующих клеток-предшественников эндотелиоцитов, которые считаются эндогенными медиаторами регенерации сосудов и восстановления их функции; этим, частично, может быть объяснено улучшение эндотелиальной функции после физических тренировок.
  • Наиболее вероятно, что в результате снижения постнагрузки происходит небольшое улучшение сократительной функции сердца, что наблюдалось через 6 месяцев физических тренировок. До сих пор отсутствуют сообщения о прямом влиянии физических тренировок на сердце больных ХСН.
  • Физические тренировки приводят к снижению на 25-32% уровня циркулирующих в крови ангиотензина II, альдостерона и предсердного натрийуретического пептида (рис. 7).
Брайт (Braith) и соавт. описали резкое снижение уровня циркулирующих в крови нейрогормонов после долговременных физических тренировок больных с ХСН [красные столбцы - группа физических тренировок, синие столбцы - группа контроля, все изменения статистически значимы (р ‹0,05) относительно группы контроля].
Рис. 7. Брайт (Braith) и соавт. описали резкое снижение уровня циркулирующих в крови нейрогормонов после долговременных физических тренировок больных с ХСН [красные столбцы - группа физических тренировок, синие столбцы - группа контроля, все изменения статистически значимы (р ‹0,05) относительно группы контроля].
  • Было обнаружено, что одышка у больных с ХСН связана с работой и силой мышц, обеспечивающих вдох, которая у этих пациентов значительно снижена. Как общие физические тренировки, так и селективные тренировки дыхательной мускулатуры улучшают механику дыхания и физическую работоспособность. Кроме того, прерывистое дыхание, которое может наблюдаться при ХСН как вариант патологического дыхания, значительно улучшается под действием физических тренировок на выносливость.
  • ХСН приводит к глубоким изменениям морфологии, метаболизма и функции скелетных мышц, которые являются не только следствием нетренированности, но и представляют собой характерные процессы, вызываемые системным нейрогормональным и воспалительным ответом при ХСН. Все эти нарушения скелетных мышц поддаются положительным изменениям в процессе физических тренировок: на ультраструктурном уровне - увеличивается объемная плотность митохондрий, содержащих цитохром С, что позволяет усилить окислительное фосфорилирование. Недавние исследования показали, что, в дополнение к нормализации обменных процессов, физические тренировки, вероятно, способны вызвать обратное развитие процессов воспаления, активируемых в скелетных мышцах увеличением экспрессии цитокинов. Эти изменения также могут предотвращать развитие апоптоза, связанного со снижением содержания инсулиноподобного фактора роста в скелетной мускулатуре. Кроме того, физические тренировки способствуют замедлению катаболизма белков в поперечнополосатых мышцах.

Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht и Hugo Saner
Реабилитация в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия