Диуретики в лечении сердечной недостаточности

22 Февраля в 13:06 1231 0


Механизм действия 

Диуретики действуют путем блокирования реабсорбции натрия на определенных участках почечных канальцев, усиливая выведение натрия и воды с мочой. 

Клиническая польза 

Хотя по данным крупных исследований не доказано, что диуретики снижают смертность и заболеваемость, они показаны почти всем больным с симптомной СН для облегчения диспноэ и признаков задержки натрия и воды ("застоя"), то есть периферических отеков и отека легких. Никакое другое лечение не облегчает симптомов и признаков перегрузки натрием и жидкостью так быстро и эффективно. Если больному однажды потребовался диуретик, то лечение, как правило, необходимо в течение всей оставшейся жизни, хотя доза и тип препарата могут различаться. 

Практическое применение 

Основной принцип лечения мочегонными препаратами состоит в том, чтобы назначить минимальную дозу диуретика, необходимую для поддержания состояния без отека ("сухая масса"). Чрезмерное применение диуретических препаратов может привести к электролитному дисбалансу, такому как гипонатриемия, гипокалиемия (с риском развития дигиталисной интоксикации), гиперурикемия (с риском возникновения подагры) и уремия. Риск развития дисфункции почек повышается на фоне применения НПВС. Гиповолемия, вызванная диуретиками, может привести к симптоматической артериальной гипотензии и преренальной почечной недостаточности. 

Ограничение потребления натрия с пищей может способствовать снижению, но не устранению потребности в мочегонных. Дозирование диуретика должно быть гибким, с периодами увеличения дозы при признаках задержки жидкости (при усилении симптомов ХСН, увеличении массы тела, отеков) и ее уменьшении при развитии гиповолемии (к примеру, вследствие повышенной потери электролитов при гастроэнтерите, сниженного потребления жидкости либо того и другого). 

Некоторым пациентам с невыраженными симптомами СН (II ФК по NYHA) может быть достаточно тиазидного диуретика. При наличии отеков или сопутствующей дисфункции почек обычно требуется петлевой диуретик, такой как фуросемид. Этот препарат быстро, по сравнению с более долговременным и более мягким эффектом тиазидного диуретика, вызывает обильный, но относительно кратковременный диурез. Время приема петлевого диуретика можно откорректировать в соответствии с социальной активностью больного: отложить или даже пропустить его прием, если пациенту необходимо уехать или заняться деятельностью, которой может помешать действие препарата. 


При ХСН эффекты петлевого диуретика могут быть уменьшены из-за усиленной реабсорбции натрия в дистальном канальце. Эту проблему можно решить, используя комбинацию петлевого диуретика с тиазидным, который действует синергетически с петлевым диуретиком, блокируя реабсорбцию натрия в других сегментах нефрона. Эта комбинация требует более частого контроля состава электролитов и функций почек для выявления гипонатриемии, гипокалиемии и преренальной уремии. 

При резистентности к действию диуретиков, принимаемых внутрь, может потребоваться в/в введение петлевого диуретика в форме болюсной инъекции или длительной инфузии. Неясно, почему вырабатывается резистентность, но важными считают такие факторы, как нарушенное всасывание диуретиков вследствие отека кишечника, артериальная гипотензия, сниженный почечный кровоток и адаптивные изменения нефрона. В случаях тяжелой резистентной перегрузки объемом можно назначить ультрафильтрацию крови. 

Больным с ХСН III-IV ФК следует назначать антагонисты альдостерона, такие как спиронолактон, который увеличивает экскрецию натрия, но не калия. Пациентам, получающим комбинацию диуретических препаратов, требуется регулярный контроль биохимического анализа крови и клинического статуса. Применение калийсберегающего диуретика или антагониста альдостерона наряду с иАПФ или БРА (лечение всеми тремя не рекомендовано) требует особого внимания и контроля гиперкалиемии. 

Диуретики высокоэффективны для облегчения симптомов и признаков ХСН, но одного их назначения при СН недостаточно. Для замедления патофизиологического прогрессирования, поддержания стабильности клинического состояния, снижения риска госпитализации и преждевременной смерти необходимо добавление других препаратов.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия