Диета больных с хронической сердечной недостаточностью

10 Декабря в 20:49 3301 0


Для всех немедикаментозных методов лечения больных ХСН уровень доказанности является низким и опирается на результаты отдельных, хотя и довольно многочисленных контролируемых исследований (уровень С).

На сегодняшний день рекомендации по диете больных ХСН носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем: 

1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления: 
I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); 
II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl); 
III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl). 

2. Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости - 1,5 л/сут).

3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка. 

Прирост веса >2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации! 

Сегодня контроль массы тела пациентов с ХСН или контроль трофологического статуса приобретает важнейшее значение. 

Трофологический статус - понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития организма, связанное с питанием. 

Необходимо различать следующие патологические состояния у пациента с ХСН: ожирение, избыточный вес, нормальный вес, кахексия. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН и во всех случаях ИМТ более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. 

Патологическая потеря массы тела (явные или субклинические признаки обнаруживаются у 50% больных ХСН). Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией. Клиницист верифицирует патологическую потерю массы тела во всех случаях: 
  • документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 и более кг или более чем на 7,5% от исходной (вес без отеков, т. е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев; 
  • при исходном ИМТ менее 19 кг/м2. [Индекс массы тела рассчитывается как: ИМТ = масса тела (кг)/(рост, м)²].
Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (в первую очередь ренин-ангиотензин-альдостероновой), задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли-α). В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказательности А), блокады цитокинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки (степень доказательности С).

Назначение нутритивной поддержки

Перед назначением нутритивной поддержки необходимо произвести расчет истинной потребности в энергии (ИПЭ). ИПЭ определяется, как произведение величины основного обмена (ОО) и фактора активности пациента. ОО рассчитывается по уравнению Харриса-Бенедикта :


Мужчины: OO = 66,47 + 13,75 х вес (кг) + 5 х рост (м) - 6,77 х возраст (годы)
Женщины: OO = 665,1 + 9,56 х вес (кг) + 1,85 х рост (м) - 4,67 х возраст (годы)

Фактор активности (ФА) определяется в зависимости от физической активности больного: постельный режим - 1,2, умеренная физическая активность - 1,3, значительная физическая активность - 1,4.

При массе тела менее 10-20% от нормы дефицит массы тела (ДМТ) равен 1,1, 20-30% - 1,2, больше 30% - 1,3.
ИПЭ = OO х ФА х ДМТ

Принципы введения энтерального питания в рацион

  1. Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5-10% от уровня истинной энергопотребности).
  2. Обязательно добавлять ферментные препараты (1-2 таблетки/сут).
  3. Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать 1 раз в 5-7 дней).
Рекомендуется следующая процедура титрации дозы:
1-я неделя - 5-10% энергопотребности
2-я неделя - 10-20% энергопотребности
3-я неделя - 20-30% энергопотребности

Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, тощая масса тела, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей.

У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей (Пептамен, уровень доказательности С). В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25-50% от суточной энергопотребности (Унипит, Нутриэн-стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен; уровень доказательности С). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

Алкоголь

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива).

Хроническая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия