Диагностический алгоритм при подозрении на сердечную недостаточность: шаги 5-6

22 Февраля в 12:04 1250 0


Шаг 5. Оценка прогноза

Оценка прогноза при ХСН по-прежнему представляет собой важную проблему. Количество клинических, этиологических, сопутствующих, биологических, гемодинамических, структурных, функциональных и нейрогуморальных изменений, каждое из которых ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, велико и указывает на то, что простого метода оценки риска смерти или повторной госпитализации у больных с данным синдромом не существует (табл. 1). Большинство исследований проводили у больных с систолической дисфункцией, поэтому о факторах, определяющих прогноз пациентов с сохраненной систолической функцией, известно немного. 

Таблица 1
Прогностические маркеры 
Клинические факторы
  • Возраст, этническая принадлежность, функциональный класс ХСН
  • Признаки застоя, повышение давления в яремных венах, III тон сердца, низкое систолическое АД
  • Сахарный диабет, дисфункция почек, депрессия
  • Ишемическая этиология СН
Показатели биохимического анализа крови
  • Содержание натрия в сыворотке крови
  • Содержание креатинина в сыворотке крови/клиренс креатинина
  • Содержание гемоглобина в крови
Активность нейрогормонов и цитокинов
  • Ренина плазмы
  • Ангиотензина II
  • Альдостерона
  • Галектина-3
  • Норадреналина
  • Эндотелина-1
  • Адреномедуллина/про-адреномедуллина
  • Натрийуретического пептида типа B/N-концевого про-BNP
  • Фактора некроза опухолей α
  • Вазопрессина
Критерии электрической стабильности миокарда
  • Ширина комплекса QRS
  • Гипертрофия ЛЖ
  • Мерцательная аритмия
  • Желудочковая аритмия
  • Вариабельность сердечного ритма
Структурные характеристики миокарда
  • Размеры ЛЖ и фракция укорочения
  • Рентгенографическое определение кардиоторакального индекса (норма ‹0,55)
  • Индекс движения стенок*
  • ФВ ЛЖ (норма >0,40)
  • Рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ
  • Показатели функций ПЖ*
  • Митральная регургитация
  • Давление в ЛА
Результаты тестов с физической нагрузкой/изменения показателей гемодинамики в покое и при нагрузке
  • Кардиореспираторный тест - максимальное потребление кислорода (норма >20 мл/кг в минуту†)
  • Тест с 6-минутной ходьбой (норма>600 м)†
  • Сердечный индекс (норма >2,5 л/мин на 1 м2)
  • КДД ЛЖ/ДЗЛА (норма ‹12 мм рт.ст.)

Примечания. * - могут использоваться различные параметры и классификации, поэтому невозможно указать нормальные значения и среднее отклонение от нормы. † - функциональная способность значительно различается в зависимости от предшествующей физической формы, возраста и пола; указанные значения служат ориентировочными для людей старше 65 лет. 

Кроме того, при острой и хронической СН оценку прогноза проводят по-разному. При острой СН оценивают смертность в период госпитализации и смертность (или повторную госпитализацию) в течение 3-6 мес. При ХСН для оценки прогноза рассматривают долгосрочную выживаемость (более 1 года) и количество повторных госпитализаций. 

Факторы, предрасполагающие к общей летальности или смертности вследствие недостаточности сократительной функции сердца, необязательно связаны с повышением риска внезапной смерти. 

Еще одна проблема состоит в том, что трудно экстраполировать оценку риска, основанную на небольшом количестве отобранных больных, получающих традиционное лечение (включая низкую частоту назначения иАПФ и β-адреноблокаторов) на общую популяцию больных с ХСН. Изменяющаяся тактика лечения ХСН также затрудняет разработку простого прогностического алгоритма. β-Адреноблокаторы, например, оказывают более существенное влияние на ремоделирование миокарда, чем на толерантность к физической нагрузке, поэтому роль этих независимых предикторов может различаться у больных в зависимости от присутствия в схеме терапии этой группы препаратов. 

Значимость различных прогностических факторов может меняться со временем: выраженность активации нейрогуморальных систем различна в разные периоды заболевания. Относительный вклад возросшего количества нейрогуморальных факторов в прогноз может варьировать, а о связи долгосрочного прогноза с динамикой концентрации в плазме биохимических маркеров на фоне лечения известно совсем мало. 

Некоторые параметры могут потерять свою прогностическую ценность при более сложном статистическом анализе. 

Отдельные маркеры прогноза имеют ценность лишь в определенных условиях. Так, резкое снижение толерантности к физической нагрузке и уменьшение поглощения кислорода имеют значение при тяжелой СН, но не у больных с легкой или умеренной СН. Эти критерии используют для отбора больных на трансплантацию сердца. Необратимость высокой легочной гипертензии - признак неблагоприятного прогноза после пересадки сердца или имплантации искусственного ЛЖ. 

Шаг 6. Наблюдение и лечение больного

Правильно установленный диагноз - обязательная предпосылка для оптимального лечения. Однако назначение диуретических препаратов может потребоваться до завершения обследования. 

Дальнейшее лечение СН зависит от специфики основного заболевания сердца (протезирование клапана показано при стенозе устья аорты), функционального статуса (назначение антагонистов альдостерона необходимо больным с ХСН III-IV ФК), сопутствующих заболеваний (использование варфарина у больных с мерцательной аритмией) и результатов исследований (выполнение РСТ больным с широким комплексом QRS). Терапию следует назначать с учетом противопоказаний для лечения (необходимо с осторожностью применять иАПФ при стенозе устья аорты, β-адреноблокаторы - при АВ-блокаде, спиронолактон - при дисфункции почек и т.п.).

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия