Диагностический алгоритм при подозрении на сердечную недостаточность: шаги 2-4

22 Февраля в 11:58 631 0


Шаг 2. Оценка клинического состояния

Данный этап включает следующие моменты.
  • Оценка клинического профиля: у пациента может быть острая впервые возникшая СН (к примеру, после ИМ, острой или подострой декомпенсации ХСН) или острая либо подострая СН после ранее бессимптомной сердечной дисфункции. Больной может жаловаться на одышку или быструю утомляемость (либо на то и другое) и иметь слабо выраженные клинические проявления. В других случаях такие жалобы могут сопровождаться наличием периферических отеков или требовать интенсивной терапии в связи с отеком легких. Больные с сохраненной ФВ ЛЖ старше, среди них чаще встречаются женщины, более распространена артериальная гипертензия, но менее вероятно наличие III тона сердца. Для оценки тяжести симптомов используют классификации Киллипа (Killip) и NYHA - в острых и хронических случаях соответственно. При острой впервые выявленной СН, связанной с гемодинамической катастрофой (разрыв папиллярной мышцы МК или МЖП), АД может быть значительно снижено (рис. 1).
  • При тяжелой СН рекомендована другая система классификации. Она основана на оценке наличия/отсутствия признаков застоя и адекватного/недостаточного кровоснабжения тканей. Выделяют четыре клинических ситуации: кожа у больного "сухая-теплая" (dry-warm), "влажная-теплая" (wet-warm), "сухая-холодная" (dry-cold) и "влажная-холодная" (wet-cold). Более высокий риск неблагоприятного исхода у "влажных" больных с недостаточным или нормальным кровоснабжением, чем у "сухих".
  • Необходимо выявить сопутствующие заболевания (например, нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет и ХПН), способные осложнить ведение больных и повлиять на прогноз. С возрастом доля пациентов, имеющих многочисленные заболевания, увеличивается. По результатам Европейского исследования СН (Euro Heart Failure Survey), у 9% больных с ХСН ранее было диагностировано острое, а у 10% - преходящее нарушение мозгового кровообращения, у 27% - сахарный диабет, у 12% - деменция, у 17% - дисфункция почек, а у 32% - заболевания легких. 
Изображение регургитации на МК и разрыва МЖП после ИМ, полученное при помощи тканевой допплерографии.
Рис. 1. Изображение регургитации на МК и разрыва МЖП после ИМ, полученное при помощи тканевой допплерографии.

Шаг 3. Уточнение этиологии сердечной недостаточности

ИБС и артериальная гипертензия - самые распространенные причины развития СН в западных странах, вклад этих заболеваний в ее возникновение увеличивается и в развивающихся странах. По результатам исследования Euro Heart Failure Survey, ИБС была самой распространенной причиной СН: у 40% больных был диагностирован ИМ, у 51% - стенокардия, у 53% - артериальная гипертензия. Насколько обширное обследование требуется для выявления основного заболевания сердца - определяют индивидуально, с учетом особенностей больного (возраст, тяжесть СН и сопутствующих заболеваний) и потенциальной обратимости сердечной дисфункции (к примеру, патология клапана сердца и обратимая ишемия). 

Шаг 4. Выявление факторов, усугубляющих сердечную недостаточность

Декомпенсация ХСН часто ассоциируется с сопутствующими факторами, оказывающими следующее действие:
  • усиливают катаболизм - гипертиреоз, лихорадка, инфекции (для предотвращения последних рекомендуют предлагать больным с ХСН вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции);
  • уменьшают минутный объем сердца (выраженная тахикардия или брадикардия);
  • влияют на транспорт кислорода (анемия) или кислородный обмен (легочная инфекция);
  • вызывают внезапную гемодинамическую перегрузку (эмболия сосудов легких или гипертонический криз) или перегрузку жидкостью (чрезмерное потребление поваренной соли, несоблюдение диеты или режима медикаментозной терапии);
  • обусловливают возникновение эпизодов ишемии. 
Загрязнение воздуха и сезонный перепад температур могут увеличивать риск декомпенсации и госпитализации больных с ХСН. 


Особенно опасным может быть приступ мерцательной аритмии, потому что в этой ситуации увеличение частоты сокращения желудочков приводит к сокращению времени их диастолического наполнения и возрастанию риска ишемии; одновременно уменьшается вклад сокращения предсердий в заполнение желудочков.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия