Бета-адреноблокаторы в лечении СН

22 Февраля в 13:34 2568 0


Механизм действия 

β-Адреноблокаторы противодействуют многим неблагоприятным эффектам гиперактивности симпатической нервной системы, описанным ранее. 

Клиническая польза 

Длительная терапия β-адреноблокаторами совместно с иАПФ, диуретиками и дигоксином способствует улучшению функций ЛЖ, уменьшению выраженности ХСН, сокращению количества госпитализаций и значительному улучшению выживаемости (рис. 1). β-Адреноблокаторы рекомендованы всем больным с симптомной систолической дисфункцией, независимо от ее этиологии и тяжести. Комбинация β-адреноблокатора и иАПФ - краеугольный камень лечения больных с СН, сопровождающейся клиническими симптомами. 

Кривые Каплана-Майера, по результатам трех крупных исследований выживаемости на фоне лечения β-адреноблокаторами. А - исследование применения метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН (MERIT-HF). Б - исследование применения бисопролола у больных с ХСН (CIBIS-II). В - исследование применения карведилола у больных с тяжелой СН (COPERNICUS). Г - исследование воздействия небиволола на прогноз и количество повторных госпитализаций у пожилых пациентов с СН (SENIORS). Источники (с разрешения): MERIT-HF Study Group Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 2001-2007; CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 9-13; Packer M., Coats A.J., Fowler M.B. et al.; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1651-1658.
Рис. 1. Кривые Каплана-Майера, по результатам трех крупных исследований выживаемости на фоне лечения β-адреноблокаторами. 
А - исследование применения метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН (MERIT-HF). 
Б - исследование применения бисопролола у больных с ХСН (CIBIS-II). 
В - исследование применения карведилола у больных с тяжелой СН (COPERNICUS). 
Г - исследование воздействия небиволола на прогноз и количество повторных госпитализаций у пожилых пациентов с СН (SENIORS). 
Источники (с разрешения): MERIT-HF Study Group Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 2001-2007; CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 9-13; Packer M., Coats A.J., Fowler M.B. et al.; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1651-1658.

Практическое применение 

Основные противопоказания для использования β-адреноблокаторов при ХСН таковы: наличие бронхиальной астмы (важно помнить, что одышка, вызванная повышенным кровенаполнением легочных сосудов, может быть ошибочно расценена как заболевание дыхательных путей); наличие АВ-блокады II и III степени. 

Назначение β-адреноблокаторов во время эпизода острой декомпенсации СН следует отложить, пока состояние больного не стабилизируется. Рекомендуют проявлять осторожность у больных с ЧСС ‹60 в минуту или систолическим АД ‹100 мм рт.ст. Следует использовать β-адреноблокаторы, эффективность которых доказана крупными рандомизированными исследованиями. 

β-Адреноблокаторы, как и иАПФ, необходимо вводить в терапию ХСН как можно раньше, начиная с низких доз, постепенно увеличивая их до целевого уровня ("тише едешь - дальше будешь"). После каждого увеличения дозы необходимо провести осмотр для исключения артериальной гипотензии и выраженной брадикардии. Эти побочные эффекты редки. Артериальную гипотензию можно корректировать снижением дозы других препаратов, понижающих давление, к примеру нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов (табл. 1). 

Брадикардия чаще возникает у больных, принимающих дигоксин, ивабрадин или амиодарон, поэтому нужно пересмотреть необходимость одновременного использования этих препаратов, если возникает выраженная брадикардия. На фоне начала лечения β-адреноблокаторами или во время повышения их дозы выраженность симптомов ХСН способна увеличиться. Это можно устранить временным увеличением дозы диуретика, не прекращая терапию β-адреноблокаторами. 

Таблица 1
Практическое руководство по использованию β-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности, развившейся вследствие систолической дисфункции левого желудочка 
Для чего β-адреноблокаторы назначают больным с СН?

По результатам нескольких крупных рандомизированных исследований (USCP, CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS) показано, что прием некоторых β-адреноблокаторов при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и иАПФ) способствует улучшению выживаемости, снижению количества госпитализаций, уменьшению выраженности ХСН и повышению качества жизни у больных со стабильной легкой и умеренной ХСН, а также у некоторых больных с тяжелой ХСН. В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по организации от вышеупомянутых исследований (участвовали больные старшего возраста, некоторые имели сохраненную систолическую функцию ЛЖ, срок наблюдения был более длительным), небиволол оказал несколько меньший эффект, хотя прямое сравнение этих исследований провести трудно. По данным исследования BEST, снижения общей смертности больных с ХСН на фоне приема β-адреноблокатора не показано, но все же продемонстрировано снижение сердечно-сосудистой смертности. Исследование COMET показало, что карведилол значительно более эффективен, чем низкая доза метопролола тартрата* короткого действия (метопролола сукцинат замедленного действия использовали с положительным результатом в исследовании MERIT-HF)
Каким больным и когда следует назначать β-адреноблокаторы?

Показания.
  • Потенциально все пациенты со стабильной легкой и умеренной ХСН. Больных с тяжелой СН перед назначением β-адреноблокаторов необходимо проконсультировать у кардиолога-специалиста по СН.
  • Обязательны к применению (наряду с иАПФ) при стабильной СН II-III ФК. Терапию β-адреноблокаторами необходимо начинать по возможности раньше.
Противопоказания.
  • Бронхиальная астма.
  • АВ-блокада II или III степени.
Применять с осторожностью или необходима консультация кардиолога-специалиста по СН в следующих случаях.
  • Больные с тяжелой ХСН (ФК IV).
  • Текущий или недавний (‹4 нед) эпизод декомпенсации ХСН, к примеру госпитализация по поводу декомпенсации ХСН.
  • Нарушения проводимости или брадикардия (ЧСС ‹60 в минуту).
  • Сохраняющиеся (нарастающие) признаки задержки жидкости, артериальная гипотензия (систолическое АД ‹90 мм рт.ст.), повышенное давление в яремных венах, асцит, выраженные периферические отеки.
Необходимо остерегаться взаимодействия β-адреноблокаторов и следующих лекарственных средств.
  • Верапамил/дилтиазем (следует прекратить прием этих препаратов)**.
  • Дигоксин, амиодарон
Область применения

Больные с ХСН в стабильном клиническом состоянии; больных с ХСН IV ФК необходимо направить на консультацию к специалисту по ХСН.
Не рекомендуют назначать больным, госпитализированным в связи с декомпенсацией ХСН.
Прочие исключения - см. "Применять с осторожностью или консультировать у кардиолога-специалиста по СН"
Как использовать?

Начинать терапию β-адреноблокаторами необходимо с низкой дозы (см. выше).
Дозу препарата увеличивать с интервалом не менее чем 2 нед.
Стремитесь к целевой дозе (см. выше), если это невозможно - к наибольшей переносимой дозе.
Помните: лучше небольшая доза β-адреноблокатора, чем его полное отсутствие.
Контролируйте ЧСС, АД, клиническое состояние (симптомы, признаки застоя, масса тела).
Необходимо контролировать показатели биохимического анализа крови через 1-2 нед после начала лечения и через 1-2 нед после предшествующего титрования дозы.
Когда необходимо прекратить титрование дозы, уменьшить дозу, прекратить лечение - см. "Решение проблем".
Медицинская сестра, специализирующаяся по СН, может осуществить обучение больного, последующее амбулаторное наблюдение (лично или по телефону), титрование доз препарата, контроль биохимического анализа крови
Рекомендации пациенту

Необходимо рассказать больному об ожидаемых положительных эффектах терапии β-адреноблокаторами (см. "Для чего β-блокаторы назначают больным с СН?").
Лечение назначают, чтобы уменьшить выраженность симптомов, предотвратить развитие декомпенсации ХСН, ведущее к госпитализации, и улучшить выживаемость.
Симптомы нивелируются медленно - в течение 3-6 мес или дольше.
Может произойти временное ухудшение во время начала лечения или сразу после повышения дозы; в долгосрочном периоде β-адреноблокаторы улучшают клиническое состояние и качество жизни больного.
Посоветуйте пациенту сообщать об ухудшениях (см. "Решение проблем") и объясните, что ухудшение (быстрая утомляемость, одышка) обычно легко исправляется корректировкой доз других лекарств; больным нужно порекомендовать не прекращать терапию β-адреноблокаторами без консультации с лечащим врачом.
Для раннего выявления декомпенсации ХСН и своевременного начала лечения пациенты должны ежедневно взвешиваться (после пробуждения, до одевания, после посещения туалета, перед едой), следует увеличивать дозу диуретика в случае стойкого увеличения массы тела (>2 дней) более чем на 1,5-2,0 кг***
Решение проблем

Симптомы декомпенсации ХСН (к примеру, усиление одышки, появление быстрой утомляемости,
отеков, увеличение массы тела).
  • При нарастании признаков застоя жидкости увеличивайте дозу диуретика и/или уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора (если увеличение дозы диуретика не помогает).
  • В случае появления у больного выраженной утомляемости (и/или брадикардии - см. ниже) уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора (требуется редко).
  • Следует проконтролировать состояние пациента через 1-2 нед; если улучшения нет, необходимо обратиться за советом к специалисту по СН.
  • При серьезном ухудшении уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора или прекратите лечение препаратом этой группы (требуется редко); обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН.
Брадикардия.
  • При уменьшении ЧСС ‹50 в минуту и появлении симптомов декомпенсации ХСН следует наполовину уменьшить дозу β-адреноблокатора или, при выраженном ухудшении, отменить β-адреноблокатор (требуется редко).
  • Оцените необходимость продолжения приема больным других лекарств, замедляющих ЧСС, к примеру дигоксина, амиодарона, дилтиазема/верапамила**.
  • Необходим контроль данных ЭКГ для исключения развития блокады.
  • Обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН
Бессимптомное низкое АД.
  • Обычно не требует изменения лечения.
Артериальная гипотензия, сопровождающаяся клиническими симптомами.
  • При появлении головокружения, неясности и/или спутанности сознания и снижении АД пересмотрите необходимость продолжения приема нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов** и других сосудорасширяющих препаратов.
  • Если нет признаков и симптомов застоя, рассмотрите возможность снижения дозы диуретика или иАПФ.
  • Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН

Какой β-адреноблокатор и в какой дозе?

Наименование препарата

Стартовая доза, мг

Целевая доза, мг

Бисопролол

1,25, 1 раз в день

10, 1 раз в день

Карведилол

3,125, 2 раза в день

12,5-25, 1 раз в день

Метопролол

25-50, 2 раза в день

200, 1 раз в день*

Небиволол

1,25, 1 раз в день

10, 1 раз в день

Примечания. NB! β-Адреноблокаторы не следует отменять резко, если только это не является абсолютной необходимостью (существует риск "ответного" усиления ишемии/ИМ и аритмий). В идеале следует проконсультироваться с кардиолгом-специалистом по СН перед прекращением лечения. 
* Метопролола тартрат не следует использовать вместо метопролола сукцината или другого β-адреноблокатора, рекомендованного для лечения больных ХСН. 
** Блокаторы медленных кальциевых каналов следует отменить, если только они не являются абсолютно необходимыми, а дилтиазем и верапамил противопоказаны при систолической ХСН. 
*** Это рекомендация для всех больных с СН . 

Исследования. BEST (Beta-Blocker Evaluation Survival Trial) - Исследование по применению β-адреноблокаторов в лечении пациентов с ХСН; 
CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) - Исследование по применению бисопролола у больных с ХСН; 
COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial) - Сравнительное исследование по применению карведилола и метопролола у больных после ИМ; 
COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) - Исследование по применению карведилола у больных с тяжелой СН ; 
MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure) - Исследование по применению формы метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН; 
SENIORS (Study of the Effects of Nebivolol on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure) - Исследование влияния приема небиволола на риск неблагоприятного исхода и повторной госпитализации пожилых больных с СН; 
USCP (US Carvedilol heart failure Program) - Американская программа по применению карведилола у больных с ХСН. 

Изменено (с разрешения): McMurray J., Cohen-Solal A., Dietz R. et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice // Eur. J. Heart Fail. - 2005. - Vol. 7. - P. 710-721. 

β-Адреноблокаторы при ХСН назначают пожизненно. Уменьшение дозы или временное прекращение их приема возможно при острой декомпенсации, если у больного есть признаки сниженного кровоснабжения органов или рефрактерность к диуретической терапии.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия