Антагонисты рецепторов к ангиотензину II в лечении хронической сердечной недостаточности

14 Декабря в 14:05 1252 0


К этой группе лекарств относятся препараты, эффект которых при ХСН изучается более 10 лет. Однако в сравнительных с иАПФ протоколах не удавалось доказать полной эквивалентности этого альтернативного способа блокады ренин–ангиотензиновой системы. Кроме того, учитывая абсолютные показания к назначению иАПФ всем пациентам с ХСН, невозможно было организовать плацебо–контролируемые исследования с антагонистами рецепторов к АII (АРА) в "эру" иАПФ. 

Ситуация поменялась лишь после завершения трех исследований, вошедших в программу CHARM, в которых изучалась эффективность и безопасность применения АРА кандесартана, у пациентов с ХСН и сниженной или сохранной ФВ ЛЖ [109–111]. В программе CHARM было продемонстрировано достоверное снижение смертности и сердечно–сосудистых госпитализаций. Снижение риска смерти составляло 33% после первого, 20% после второго и 12% после третьего года наблюдения, что очень близко к показателям, полученным в исследовании SOLVD с "эталонным" иАПФ эналаприлом (23% через год, 23% через два и 16% через три года терапии). Кроме этого, в исследовании CHARM alternative более 2000 пациентов принимали кандесартан в сравнении с плацебо без иАПФ (которые не могли быть назначены из–за наличия серьезных побочных реакций). И в этих условиях снижение риска достижения комбинированной конечной точки (смерти плюс госпитализации) составило 30% [109]. Следует добавить, что кандесартан был поставлен в более сложные условия, чем иАПФ, которые применялись на фоне комбинации лишь двух препаратов – сердечных гликозидов и мочегонных. Эффект кандесартана доказан для больных ХСН, большинство из которых уже получали и гликозиды, и диуретики, и БАБ, и антагонисты альдостерона, а часть и иАПФ, но не достигли состояния компенсации. Поэтому на сегодня кандесартан может применяться в лечении больных с ХСН и сниженной ФВ наравне с иАПФ (степень доказанности А). 

Титрование доз кандесартана проводится по тем же принципам, что и иАПФ. Стартовая доза – 4 мг однократно в сутки, которая при стабильном АД и отсутствии осложнении удваивается каждые 3–5 дней до достижения дозировки 16 мг однократно в сутки. У больных с высоким уровнем АД максимальная дозировка – 32 мг однократно в сутки. При исходной гипотонии (САД менее 100 мм рт. ст.) терапию безопасно начинать с дозы 2 мг в сутки. 

В то же время нет убедительных доказательств в способности кандесартана предотвращать развитие ХСН и его эффективности в лечении пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Хотя число госпитализаций больных с сохранной систолической функцией ЛЖ на фоне лечения кандесартаном снижается, достоверного улучшения прогноза не наблюдается. 

Очевидно, что кандесартан на сегодня наиболее обоснованный выбор для лечения больных с ХСН, если говорить о всем классе АРА. Из других представителей класса АРА, учитывая отличную переносимость препаратов этой группы при минимуме побочных эффектов, можно с успехом использовать лосартан и валсартан. 

Стартовая доза лосартана – 25 мг x 1 р / сут, затем – 50 мг x 1 р / сут и, наконец, 100 мг x 1 р / сут. Порядок повышения дозировок такой же, как для иАПФ. 

В исследовании ELITE II лосартан лишь незначительно и недостоверно уступал каптоприлу по влиянию на прогноз пациентов с декомпенсацией и имел лучший профиль переносимости. Кроме того, лосартан может предупреждать развитие ХСН, в том числе у пациентов с диабетом и нефропатией, что выдвигает его в число препаратов для профилактики декомпенсации сердечной деятельности (степень доказанности В). 

В крупном исследовании Val–HeFT были продемонстрированы способности сочетания АРА валсартана с иАПФ в уменьшении числа госпитализаций больных с ХСН при отсутствии влияния на прогноз. 

Важное значение имеет анализ эффективности валсартана, у больных не получавших иАПФ [241]. В этом случае были впервые продемонстрированы способности АРА не только к уменьшению числа госпитализаций, но и снижению риска смерти больных с ХСН, в сравнении с плацебо. Валсартан на 33% снижал риск смерти и на 44% риск смерти плюс повторных госпитализаций у декомпенсированных больных, даже превосходя по этим показателям кандесартан. Кроме того, применение валсартана сопровождается клиническим улучшением и значительной блокадой процессов ремоделирования сердца. По своей эффективности валсартан не уступает иАПФ и может применяться для лечения ХСН (степень доказанности В). 


Кроме того, валсартан является эффективным средством профилактики ХСН у больных с острым коронарным синдромом, не уступая по этому показателю иАПФ каптоприлу. 

Дозы валсартана, соответственно – 40 мг x 2 р/д – 80 мг x 2 р/д – 160 мг x 2 р/д. Причем для валсартана показаны положительные эффекты именно высоких доз (степень доказанности В). 

Для других АРА пока недостаточно данных для оценки их эффективности и безопасности в лечении ХСН. В таблице 1 представлены сведения о трех наиболее эффективных АРА, применяемых сегодня для лечения и профилактики ХСН. 

Таблица 1
Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН
ПрепаратПоказанияСтартовая дозаТерапевтическая дозаМаксимальная доза
Кандесартан

Валсартан

Лосартан
ХСН I–IV ФК, диаст. ХСН

ХСН II–IV, после ОИМ

Непереносимость ИАПФ, профилактика ХСН
4 мг x 1 р/д

20 мг x 2 р/д

25 мг x 1 р/д
16 мг x 1 р/д

80 мг x 2 р/д

50 мг x 1 р/д
32 мг x 1 р/д

160 мг x 2 р/д

100 мг x 1 р/д

Исходя из имеющихся сегодня данных, АРА можно назначать дополнительно к иАПФ, хотя предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию иАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс АРА. 

Показано, что комбинация иАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении БАБ способна в большей степени блокировать нейрогормоны и процессы ремоделирования, что показано для кандесартана и валсартана. Однако тройная комбинация иАПФ + БАБ + АРА может приводить к чрезмерному снижению уровня АД и реактивации нейрогормональных систем, ответственных за прогрессирование ХСН. Поэтому при хорошей переносимости комбинации иАПФ (АРА) + БАБ в качестве третьего нейро–гормонального модулятора лучше использовать антагонисты альдостерона а не АРА (иАПФ). 

Не выявлено половых различий в эффективности АРА при ХСН (Val–HeFT, CHARM, ELITE–II), что выгодно отличает этот класс препаратов от иАПФ.

Хроническая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия