Антагонисты альдостерона в лечении СН

22 Февраля в 13:46 3699 0


Механизм действия 

Препараты этой группы блокируют нежелательные действия альдостерона, описанные ранее, и действуют как калийсберегающие диуретики. 

Клиническая польза 

Добавление антагониста альдостерона спиронолактона к иАПФ, диуретикам и дигоксину у больных со сниженной ФВ ЛЖ и тяжелой ХСН способствует уменьшению выраженности ХСН, снижению количества госпитализаций и улучшению выживаемости (рис. 1). Терапия эплереноном, селективным антагонистом альдостерона, снижает смертность и заболеваемость при добавлении к иАПФ и β-адреноблокатору у больных со сниженной ФВ ЛЖ и сахарным диабетом после перенесенного ИМ. Антагонисты альдостерона у пациентов с ХСН III-IV ФК необходимо применять в добавление к терапии диуретиком, иАПФ (или БРА) и β-адреноблокатором. Польза антагонистов альдостерона для больных с ХСН II ФК исследуется и в настоящий момент неясна. Эффект комбинации иАПФ, БРА и антагониста альдостерона окончательно не исследован. Одновременное применение этих препаратов не рекомендовано. 

Эффекты спиронолактона у больных с тяжелой СН: результаты RALES (Рандомизированного исследования применения альдактона). Снижение риска 0,70; 95% ДИ 0,62-0,80; p ‹0,001. Источник (с разрешения): Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 709-717.
Рис. 1. Эффекты спиронолактона у больных с тяжелой СН: результаты RALES (Рандомизированного исследования применения альдактона). Снижение риска 0,70; 95% ДИ 0,62-0,80; p ‹0,001. 
Источник (с разрешения): Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 709-717.

Лечение антагонистом альдостерона следует начинать с малой дозы, тщательно контролируя содержание электролитов в сыворотке крови и функции почек (табл. 1). Гиперкалиемия и уремия - неблагоприятные эффекты терапии антагонистами альдостерона, вызывающие наибольшее опасение (как и в случае с иАПФ и БРА). Антагонисты альдостерона назначают при нарушении функций почек, концентрации калия в сыворотке крови >5 ммоль/л и креатинина >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл). Необходимость регулярного контроля этих показателей связана с высокой частотой развития тяжелой гиперкалиемии. Спиронолактон может оказывать антиандрогенное действие, в частности вызывать болезненную гинекомастию у мужчин. В этих случаях назначают эплеренон, поскольку он не блокирует рецепторы андрогена. 

Таблица 1
Практическое руководство по использованию спиронолактона при сердечной недостаточности, развившейся вследствие систолической дисфункции левого желудочка 
Для чего антагонисты альдостерона назначают больным СН?

В исследовании RALES показано, что применение низких доз спиронолактона при добавлении к стандартной терапии (диуретик, дигоксин, иАПФ и иногда β-адреноблокатор) способствует увеличению выживаемости, снижению количества госпитализаций, связанных с ХСН, уменьшению выраженности ее симптомов у больных с СН III-IV ФК. Эти данные подкрепляются результатами других рандомизированных исследований с участием больных с систолической дисфункцией ЛЖ и СН (или сахарным диабетом), осложняющими ИМ (EPHESUS). В исследовании EPHESUS назначение другого антагониста альдостерона, эплеренона, способствовало увеличению выживаемости и сокращению количества госпитализаций по поводу ССЗ
Каким больным и когда следует назначать антагонисты альдостерона?

Показания.
  • Потенциально все больные с ХСН III-IV ФК (по NYHA).
  • Применяют во "вторую очередь" после назначения иАПФ и β-адреноблокаторов* больным с ХСН III-IV ФК; в пользу положительного клинического эффекта у больных СН I-II ФК нет данных.
Применять с осторожностью или консультироваться у специалиста по СН в следующих случаях.
  • Гиперкалиемия (>5,0 ммоль/л)**.
  • Нарушение функций почек (креатинин >221 мкмоль/л, или >2,5 мг/дл)**.
Необходимо особое внимание при назначении следующих препаратов.
  • Препараты калия и калийсберегающие диуретики [амилорид и триамтерен (остерегайтесь комбинации препаратов с фуросемидом].
БРА, иАПФ, НПВС***.
  • Заменители соли с низким содержанием натрия хлорида и высоким содержанием калия
Как использовать?

Терапию антагонистами альдостерона необходимо начинать с низких доз (см. выше).
Необходимо контролировать показатели биохимического анализа крови через 1, 4, 8 и 12 нед
после назначения препарата; через 6, 9 и 12 мес и каждые полгода впоследствии.
Если содержание калия в крови поднимается выше 5,5 ммоль/л, креатинина - до 221 мкмоль/л (2,5 мг /дл), необходимо уменьшить дозу антагониста альдостерона до 25 мг через день и внимательно следить за показателями биохимического анализа крови.
Если содержание калия в крови превысило 6,0 ммоль/л, креатинина - 310 мкмоль/л (3,5 мг /дл), немедленно отмените спиронолактон и обратитесь за советом к специалисту по СН.
Медицинская сестра, специализирующаяся по СН, может осуществить обучение пациента, последующее амбулаторное наблюдение (лично или по телефону), титрование доз препарата, контроль биохимического анализа крови
Рекомендации пациенту

Необходимо описать больному ожидаемые положительные эффекты терапии антагонистами альдостерона (см. "Для чего антагонисты альдостерона назначают больным СН?").
Лечение назначают, чтобы уменьшить выраженность симптомов, предотвратить развитие декомпенсации СН, ведущее к госпитализации, и улучшить выживаемость.
Симптомы уменьшаются в течение нескольких недель или нескольких месяцев после начала лечения.
Желательно избегать приема НПВС*** и заменителей соли с высоким содержанием калия.
В случае возникновения у больного диареи или рвоты следует прекратить прием спиронолактона и обратиться к специалисту по СН
Решение проблем

Ухудшение почечных функций/гиперкалиемия - см. "Как использовать?"
Основное опасение вызывает появление у больного гиперкалиемии (>6,0 ммоль/л). В исследовании RALES этот побочный эффект развивался редко, однако в клинической практике с ним сталкиваются часто. Следует помнить, что высокое нормальное содержание калия в крови желательно у пациентов с ХСН, особенно у тех, кто принимает дигоксин.
Важно избегать назначения других калийсберегающих препаратов (к примеру, калийсберегающих диуретиков, таких как амилорид и триамтерен) и нефротоксичных препаратов (например, НПВС***).
Риск развития гиперкалиемии и нарушения функций почек при назначении антагониста альдостерона больным, уже принимающим иАПФ и БРА, выше, чем при добавлении альдостерона только к иАПФ или БРА, даваемым по отдельности; в этом случае обязательно строгое и внимательное наблюдение за больными*
В некоторых заменителях соли с низким содержанием натрия хлорида содержание калия очень высоко.
У мужчин, принимающих спиронолактон, может развиться болезненная гинекомастия (эти проблемы возникают гораздо реже в случае приема эплеренона)

Дозы антагонистов альдостерона**

Наименование препарата

Начальная доза, мг

Целевая доза, мг

Спиронолактон

25, 1 раз в день или через день

25-50, 1 раз в день

Эплеренон

25, 1 раз в день

50, 1 раз в день

Примечания. *Неясно, является ли безопасным и эффективным одновременное применение спиронолактона с иАПФ и БРА (а также β-адреноблокатором), и не рекомендовано совместное применение всех трех ингибиторов РААС. 
** Крайне важно соблюдать меры предосторожности и правила титрования доз антагонистов альдостерона в свете последних данных о серьезной гиперкалиемии на фоне приема спиронолактона в обычной клинической практике в Онтарио, Канада. 
*** Избегайте, если в этом нет необходимости. 

Исследования. EPHESUS (Epleronone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) - Изучение эффективности и влияния на выживаемость эплеренона у больных с СН после ИМ; RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) - Рандомизированное исследование применения альдактона у больных с ХСН. 

Изменено (с разрешения): McMurray J., Cohen-Solal A., Dietz R. et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice // Eur. J. Heart Fail. - 2005. - Vol. 7. - P. 710-721.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия