Симптоматическая терапия диабетической полиневропатии

25 Июня в 9:51 629 0


Лечение болевой невропатии представляет достаточно серьезную проблему. Невропатическая боль (в отличие от ноцицепторной) плохо поддается лечению обычными анальгетиками и не стероидными противовоспалительными препаратами. Кроме того, при наличии у больного диабетической нефропатии, их длительный прием может быть опасен. 

Наибольшее распространение для лечения невропатической боли получили антидепрессанты, которые более эффективны при постоянных жгучих болях и антиконвульсанты, оказывающие лучший эффект при пароксизмальных болях. 

Противоболевой эффект антидепрессантов обусловлен не только их непосредственно антидепрессивным действием. Скорее всего, он связан с усилением активности норадренергических и серотонинергических систем, вследствие чего происходит торможение проведения болевых импульсов. Наиболее выраженное противоболевое действие имеют трициклические антидепрессанты: амитриптилин, мелипрамин. Эти препараты обычно назначают в дозе 10 мг на ночь, затем раз в неделю увеличивают дозу на 10-25 мг до достижения противоболевого эффекта (максимальная доза достигает 150 мг/сут). 

Достаточный противоболевой эффект достигается в 60-70% случаев, однако, из-за выраженных побочных эффектов (значительная седация, задержка мочи, запоры, неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему и др.) у многих пациентов применение этих препаратов ограничено. Особенная осторожность нужна в случаях, когда исходно имеются выраженные проявления автономной невропатии. 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) имеют гораздо меньше побочных эффектов, являются в настоящее время наиболее широко используемыми антидепрессантами, однако оказывают значительно более слабый обезболивающий эффект. Все же имеются указания на то, что такие препараты как пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил), эсциталопрам (ципралекс) при диабетической полиневропатии позволяют получить достаточный противоболевой эффект. 

Возможным механизмом действия антиковульсантов при невропатической боли является торможение генерации эктопических импульсов в поврежденных нервных волокнах и блокада натриевых каналов. Наиболее опробованным препаратом из этой группы является карбамазепин (финлепсин). Первоначально препарат назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки, затем ее повышают до 200 мг 3-4 раза в сутки (максимальная доза 1200 мг/сут). При медленном увеличении дозы менее вероятно развитие побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота, сонливость, головокружение. 


В последнее время для лечения невропатической боли при диабетической невропатии достаточно широко начал применяться такой антиконвульсант, как габапентин (нейронтин, тебантин). Препарат влияет на потенциалзависимые кальциевые каналы и уменьшает выделение таких медиаторов как глутамат и субстанция Р. 

Начальной дозой габапентина является 100-300 мг на ночь. Постепенно переходят на трехкратный прием препарата, увеличивая дозу каждые 3-5 дней на 100-300 мг. Титрование дозы может занять от 2 до 8 недель. Средней эффективной дозой является 1800 мг/сут (600 мг 3 раза в день). Максимальная доза габапентина 3600 мг/сут. 

Наряду с антиконвульсантами, оказывающими стабилизирующее действие на клеточные мембраны, при болевой невропатии могут использоваться другие препараты со сходным действием на мембраны клеток. К ним относятся, например, местные анестетики, такие как лидокаин (5 мг/кг веса больного в 100-200 мл изотонического раствора) и его пероральный аналог мексилетин (до 600 мг/сут). 

Имеются данные, что боли при диабетической невропатии, не снимающиеся обычно используемыми препаратами, эффективно лечатся леводопа-содержащими препаратами (мадопар, наком) в дозе по 100 мг леводопы на три приема в день. Следует помнить, что указанные препараты несовместимы с бенфотиамином (мильгамма). 

Для ослабления невропатической боли также используют блокаторы НМДА-глутаматных рецепторов: мемантин (40 мг/сут), амантадин (200-400 мг/сут). Есть данные об эффективности ламотриджина (ламиктала) в дозе 50-400 мг/сут. 

При сильных, трудно поддающихся лечению невропатических болях, могут назначаться опиоидные анальгетики, такие как трамадол (трамал). Лечение обычно начинают с дозы 50 мг на ночь, при необходимости дозу повышают до 100 мг 2-4 раза в день (максимальная доза 400 мг/сут).

Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О.
Диабетическая полиневропатия (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия