Патогенетическая терапия диабетической полиневропатии

25 Июня в 8:52 1362 0


Несмотря на то, что в последние годы имеются большие достижения в понимании патогенеза поражения периферических нервов при сахарном диабете, до настоящего времени не разработано метода лечения, который стал бы “золотым стандартом” эффективности терапии диабетической полиневропатии. 

Исходя из сложности и многофакторности патогенеза поражения нервной системы при сахарном диабете, существует значительное многообразие подходов к терапии неврологических расстройств при диабете

По современным представлениям, оптимальное лечение диабетической полиневропатии должно быть патогенетическим, направленным на ликвидацию ее проявлений и замедление прогрессирования поражения нервов. Кроме того, во многих случаях, необходима и симптоматическая терапия, когда необходимо бороться с какими-либо выраженными проявлениями, например, болевым синдромом или поражением вегетативной нервной системы. 

Патогенетическая терапия диабетической полиневропатии включает в себя мероприятия, направленные на компенсацию сахарного диабета (достижение эугликемии (HbAlc <7%)) и назначение препаратов б-липоевой (тиоктовой) кислоты и современных форм витаминов группы В. 

Одной из основных задач терапии является обеспечение гликемического контроля и стремление к достижению эугликемии для предупреждения, замедления и обратного развития диабетической невропатии. Длительный плохой гликемический контроль увеличивает риск поражения нервной системы при сахарном диабете. В то же время даже длительное поддержание состояния, близкого к эугликемии, может не приводить к регрессу неврологических расстройств, в частности, не давать уменьшения выраженности поражения вегетативной нервной системы [Ziegler D. et al., 1992]. 

Кроме того, у ряда больных даже при использовании достаточно адекватной инсулинотерапии достижение стойкой эугликемии затруднено или невозможно. У многих пациентов состояния гипергликемии сменяются гипогликемиями, что пагубно сказывается на состоянии нервной ткани и ведет к дальнейшему прогрессированию неврологических расстройств [Степанов Р.П., Шестакова С.А., 1997]. 

В течение ряда лет предпринимаются попытки подбора препаратов для профилактики и лечения диабетических повреждений нервной системы в первую очередь исходя из патогенеза их развития. Многие экспериментальные и клинические работы посвящены изучению действия на течение различных вариантов диабетических поражений центральной и периферической нервной системы препаратов, влияющих преимущественно на состояние микрососудов нервной ткани или метаболизм нейронов.

Определенный интерес у исследователей и врачей практического здравоохранения вызывает применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при осложнениях сахарного диабета. Терапия иАПФ считается достаточно важным компонентом в комплексном лечении диабетической нефропатии, особенно при назначении их на стадии транзиторной протеинурии. Эти препараты влияют не только на почечную гемодинамику, но и обладают системным действием. Имеются данные о терапевтическом системном действии иАПФ в отношении диабетической ретинопатии. Терапия иАПФ улучшает симпатовагальный баланс у больных при наличии сердечной недостаточности. Имеются данные об увеличении парасимпатической активности у больных сахарным диабетом при терапии квинаприлом. 

При экспериментальном стрептозотоциновом диабете выявлено значительное возрастание (примерно на 14 м/сек) скорости проведения по седалищному нерву у крыс в условиях однонедельной терапии лизиноприлом. После отмены препарата скорость проведения по нерву быстро падала, но при повторном назначении лизиноприла возрастала значительно быстрее и больше, чем при первом курсе лечения. 

В клинических работах отмечено улучшение отдельных показателей микроциркуляции в нижних конечностях (например, максимального постокклюзионного кровотока) при четырехнедельном лечении 1,25 мг рамиприла в день больных с диабетической невропатией. Назначение иАПФ потенциально может увеличить кровоток в vasa nervorum и способствовать за счет этого восстановлению функции периферического нерва. В то же время практически не имеется работ о влиянии терапии иАПФ на состояние центральной нервной системы при СД. Кроме того, для достижения достаточно стойкого клинического эффекта (в частности, улучшения скорости проведения по нервам) требуется длительная, в течение многих месяцев, терапия иАПФ.

Появляются отдельные работы, свидетельствующие об эффективности блокаторов кальциевых кантов в терапии диабетической невропатии. Однако данная категория препаратов также требует длительного применения для появления клинически значимого улучшения. Кроме того, применение как иАПФ, так и блокаторов кальциевых каналов ограничено у больных ИЗСД в связи с высокой степенью риска значительного снижения артериального давления развития ортостатических коллаптоидных реакций у этой категории больных на фоне терапии. 

Имеются экспериментальные и клинические данные об эффективности сулодексида, являющегося гликозоаминогликаном стенок сосудов и состоящего на 20% из дерматан-сульфата и на 80% из быстродвижущейся гепариноподобной фракции, при различных осложнениях сахарного диабета. При диабетической невропатии сулодексид уменьшает проявления эндотелиальной дисфункции, способствует снижению проницаемости эндотелия и базальных мембран, снижает повышенный уровень фибриногена в плазме, снижает адгезивную способность тромбоцитов [Harenberg J., 1998]. 

В настоящее время наибольшее значение для терапии и профилактики неврологических диабетических расстройств имеют препараты метаболической направленности. 

Поскольку одним из важных патогенетических механизмов поражения нервной ткани при диабете является активация полиолового пути, можно было бы предполагать определенную эффективность ингибиторов алъдозоредуктазы при диабетических невропатиях. 

В некоторых работах, посвященных влиянию отечественного ингибитора альдозоредуктазы - изодибута, показана положительная динамика в виде повышения трудоспособности больных. уменьшения болей в области нижних конечностей. В то же время в ряде современных многоцентровых исследований изучено действие таких ингибиторов альдозоредуктазы, как сорбинил, поналрестат, толрестат, считающихся более активными, чем изодибут. При анализе действия этих препаратов на течение симметричной дистальной невропатии (по показателям скорости проведения по чувствительным нервам) и автономной невропатии (по данным вариативной кардиографии) не получено отчетливых положительных результатов. 


Guigliano (1993) в 52-недельном, рандомизированном, плацебоконтролируемом исследовании показано некоторое положительное действие толрестата только у больных с легкой и умеренной выраженностью диабетической невропатии. В связи с такими противоречивыми данными ингибиторы альдозоредуктазы в настоящее время редко используются для лечения диабетической невропатии. 

Как мы уже отмечали, среди метаболических средств терапии диабетических поражений нервной системы гораздо более эффективными оказались препараты б-липоевой (тиоктовой) кислоты, другие антиоксиданты, современные формы витаминов группы В, высокоэнергетические фосфаты. 

При этом препараты б-липоевой кислоты играют в метаболической терапии одну из основных ролей. Известно выраженное защитное воздействие липоевой кислоты в отношении уменьшения выраженности процессов перекисного окисления липидов, в первую очередь, в митохондриях и микросомах. Помимо того, что липоевая кислота является одним из самых мощных известных естественных антиоксидантов, она участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и б-кетокислот. 

Под влиянием липоевой кислоты происходит увеличение захвата глюкозы на периферии, уменьшение содержания глюкозотранспортирующих протеинов в микросомах и перемещение их в клеточную мембрану. За счет активации окислительных митохондриальных процессов, увеличения продукции АТФ при применении липоевой кислоты улучшается энергетический метаболизм нервной ткани. Можно говорить о том, что б-липоевая кислота положительно влияет на основные звенья патогенеза диабетической невропатии, поэтому ее препараты целесообразно включать во все схемы комплексного лечения и профилактики диабетических поражений нервной системы. 

При назначении препаратов липоевой кислоты уже через 7-10 дней улучшается субъективное состояние больных, уменьшаются парестезии, зябкость. Начинает уменьшаться выраженность когнитивных расстройств, увеличивается скорость проведения по чувствительным, а затем и двигательным нервам, улучшается вибрационная чувствительность. 

В настоящее время в России используются преимущественно немецкие препараты липоевой (тиоктовой) кислоты: эспалипон, тиоктацид, тиогамма, берлитион, которые являются достаточно близкими по своей эффективности. 

При тяжелых формах диабетических неврологических расстройств лечение начинают с внутривенного капельного введения липоевой кислоты в дозе 600 мг в сутки в течение 3-4 недель с последующим переходом на пероральный прием по 600-1200 мг в сутки на 3-4 месяца и проведением поддерживающих курсов терапии 2-3 раза в год по 600 мг препарата в сутки в течение 1- 2 месяцев. 

По современным представлениям оправдано применение при неврологических осложнениях сахарного диабета витаминов группы В, которые опосредованно участвуют в метаболизме серотонина и гамма-аминомасляной кислоты. Витамин В, обладает выраженным влиянием на аксональный транспорт, В6 участвует в доставке сфингозина, входящего в состав невральной оболочки, В12 поддерживает синтез миелина. Современные формы витаминов группы В: комбинированные препараты мильгамма 100 (бенфотиамин — В1 100 мг и пиридоксина гидрохлорид — В6 100 мг), мильгамма N (ампулы по 2 мл) и нейролгулътивит (комбинация витаминов В1, В6, В ) хорошо зарекомендовали себя в лечении: при диабетической симметричной дистальной полиневропатии - улучшалась вибрационная чувствительность, возрастала скорость проведения по нерву, отмечался хороший аналгетический эффект. 

При хронической диабетической энцефалопатии после проведения курса терапии мильгаммой или нейромультивитом помимо улучшения общего состояния, уменьшения субъективных расстройств, уменьшается выраженность когнитивных нарушений по данным нейропсихологического тестирования больных. 

Особенностью современных форм витаминов группы В является то, что в их состав входит жирорастворимый витамин В1 — бенфогиамин, который абсорбируется в несколько раз лучше, обладает во много раз большей метаболической активностью, значительно быстрее достигает эффективных концентраций и во много раз менее токсичен, чем водорастворимая форма препарата. 

Обычно мильгамма используется в виде месячного курса приема в дозе 3 драже в сутки с последующим переходом на поддерживающую дозу (1 драже в день) на 2-3 месяца или же назначается другой препарат, содержащий современные формы витаминов группы В: нейромультивит - в виде двух-трехмесячных курсов лечения (доза 3 драже в день). 

Перспективным препаратом для лечения диабетических поражений нервной системы может быть карнитин, который является предшественником как ацетил-кофермента А, так и нейротрансмиттера ацетилхолина, доставляет жирные кислоты в митохондрии для бета-окисления. При сахарном диабете снижается его концентрация в плазме и эндоневрии до 40% (по экспериментальным данным), что ассоциируется со снижением проводимости по нервам, активности Na+/К+-АТФазы, Mg++-АТФазы, снижением эндоневрального кровотока. Эти изменения можно предотвратить добавлением карнитина в пищу. 

Назначение карнитина при экспериментальном СД предотвращает или нормализует нарушения невральной проводимости, активности ферментов, аксонального транспорта, уменьшает выраженность процессов ПОЛ. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется латвийский препарат милдронат - структурный аналог предшественника карнитина - бутиробетаина. Для лечения диабетических неврологических расстройств милдронат обычно вначале назначается парентерально на 10-15 дней в дозе 500 мг в сутки с дальнейшим переходом на 1-2 месяца на пероральный прием в дозе 500-750 мг в сутки. 

В комплексную терапию диабетической полиневропатии традиционно включаются другие препараты с антиоксидантной направленностью: витамины Е и С, окситекс, а также препарат, полученный из ginkgo biloba - танакан. В последнее время активно используется в лечении диабетической невропатии отечественный антигипоксант мексидол. Препарат назначается по 2-4 мл в/м или в/в в течение 10 дней, а затем осуществляется пероральный прием по 1 табл. 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О.
Диабетическая полиневропатия (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия