Лечение сахарного диабета 2 типа

16 Января в 14:35 3097 0


Основными компонентами лечения СД-2 являются: диетотерапия, расширение физической активности, сахароснижающая терапия, профилактика и лечение поздних осложнений СД. Поскольку большинство пациентов с СД-2 страдают ожирением, диета должна быть направлена на снижение веса (гипокалорийная) и профилактику поздних осложнений, в первую очередь макроангиопатии (атеросклероза). Гипокалорийная диета необходима всем пациентам с избытком массы тела (ИМТ 25-29 кг/м2) или ожирением (ИМТ > 30 кг/м2). В большинстве случаев следует рекомендовать снижение суточного калоража пищи до 1000—1200 ккал для женщин и до 1200-1600 ккал для мужчин. Рекомендуемое соотношение основных пищевых компонентов при СД-2 аналогично таковому при СД-1 (углеводы — 65 %, белки 10-35 %, жиры до 25-35 %). Употребление алкоголя необходимо ограничить в связи с тем, что он является существенным источником дополнительных калорий, кроме того, прием алкоголя на фоне терапии препаратами сульфонилмочевины и инсулином может спровоцировать развитие гипогликемии. 

Рекомендации по расширению физической активности должны быть индивидуализированы. В начале рекомендуются аэробные нагрузки (ходьба, плаванье) умеренной интенсивности продолжительностью 30—45 минут 3-5 раз в день (около 150 минут в неделю). В дальнейшем необходимо постепенное увеличение физических нагрузок, что в существенной мере способствует снижению и нормализации массы тела. Кроме того, физические нагрузки способствуют снижению инсулинорезистентности показывают гипогликемизирующее действие. Сочетание диетотерапии и расширения физических нагрузок без назначения сахароснижающих препаратов позволяет поддерживать компенсацию СД в соответствии с установленными целями примерно у 5 % пациентов с СД-2. 

Препараты для сахароснижающей терапии при СД-2 могут быть подразделены на четыре основные группы. 

I. Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры). К этой группе относится метформин и тиазолидиндионы. Метформин является единственным использующимся в настоящее время препаратом из группы бигуанидов. Основными компонентами механизма его действия являются: 

1. Подавление гликонеогенеза в печени (снижение продукции глюкозы печенью), которое приводит к снижению уровня гликемии натощак. 
2. Снижение инсулинорезистентности (увеличение утилизации глюкозы периферическими тканями, прежде всего мышцами). 
3. Активация аннаэробного гликолиза и уменьшение всасывания глюкозы в тонкой кишке. 

Метформин является препаратом первого выбора сахароснижающей терапии у пациентов с СД-2, ожирением и гипергликемией натощак. Начальная доза составляет 500 мг на ночь или во время ужина. В дальнейшем доза постепенно повышается до 2—3 грамм на 2-3 приема. Среди побочных эффектов относительно часто встречаются диспепсические явления (диарея), которые, как правило, транзиторны и проходят самостоятельно через 1—2 недели приема препарата. Поскольку метформин не оказывает стимулирующего эффекта на продукцию инсулина, на фоне монотерапии этим препаратом гипогликемии не развиваются (его действие обозначатся как антигипергликемическое, а не как гипогликемическое). Противопоказаниями к назначению метформина являются беременность, тяжелая сердечная, печеночная, почечная и другая органная недостаточность, а также гипоксические состояния другого генеза. Крайне редким осложнением, которое встречается при назначении метформина без учета приведенных противопоказаний, является лактатацидоз, являющийся следствием гиперактивации анаэробного гликолиза. 

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) являются агонистами γ-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-γ). Тиазолидиндионы активируют метаболизм глюкозы и липидов в мышечной и жировой тканях, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. к устранению инсулинорезистентности (сенситайзеры инсулина). Суточная доза пиоглитазона составляет 15—30 мг/сут, розиглитазона — 4-8 мг (на 1—2 приема). Весьма эффективна комбинация тиазолидиндионов с метформином. Противопоказанием к назначению тиазолидиндионов является повышение (в 2,5 раза и более) уровня печеночных трансаминаз. Помимо гепатотоксичности, к побочным эффектам тиазолидиндионов относятся задержка жидкости и отеки, которые чаще развиваются при комбинации препаратов с инсулином. 

II. Препараты, воздействующие на β-клетку и способствующие усилению секреции инсулина. К этой группе относятся препараты сульфонилмочевины и глиниды (прандиальные регуляторы гликемии), которые используют преимущественно для нормализации уровня гликемии после еды. Основной мишенью препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) являются β-клетки панкреатических островков. ПСМ связываются на мембране β-клеток со специфическими рецепторами. Это приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации клеточной мембраны, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов. Поступление кальция внутрь β-клеток приводит к их дегрануляции и выбросу инсулина в кровь. В клинической практике используется достаточно много ПСМ, которые отличаются по продолжительности и выраженности сахароснижающего эффекта (табл. 1). 

Таблица 1
Препараты сульфонилмочевины

Препарат

Началь­ная доза, мг

Суточная доза, мг

Кратность приема в сутки

Особенности

Гликлазид

40

80-320

1-2

Наименьший риск развития гипогликемий

Гликлазид с модифицированным высвобождением

30

30-120

1

Действует на протяжении суток

Гликвидон

15

30-120

1-3

На 95 % выде­ляется через кишечник и мо­жет назначаться при начальной почечной недо­статочности

Глипизид

2,5-5

5-40

1-3

Низкий риск гипогликемий

Глипизид-ретард

5-10

5-40

 

Действует на протяжении суток

Глибенкламид

5

5-15

1-2

Препарат с на­иболее сильным сахароснижающим эффектом

Глибенкламид микронизированный

1,75—3,5

1,75-14

1-3

Глимепирид

 

1-6

1

Действует на протяжении суток, широкий терапевтический диапазон


Основным и достаточно частым побочным эффектом ПСМ является гипогликемия. Она может возникать при передозировке препаратом, его кумуляции (почечная недостаточность), несоблюдении диеты (пропуск приема пищи, прием алкоголя) или режима (значительная физическая нагрузка, перед которой не снижена доза ПСМ или не приняты углеводы). 

К группе глинидов (прандиальные регуляторы гликемии) относятся репаглинид (производное бензоевой кислоты; суточная доза 0,5—16 мг/сут) и натеглинид (производное D-фенилаланина; суточная доза 180—540 мг/сут). После приема препараты быстро и обратимо взаимодействуют с рецептором сульфонилмочевины на β-клетке, в результате чего происходит короткое повышение уровня инсулина, которое имитирует первую фазу его секреции в норме. Препараты принимаются за 10—20 минут до основных приемов пищи, обычно 3 раза в день. 

III. Препараты, снижающие всасывание глюкозы в кишечнике. К этой группе относится акарбоза и гуаровая смола. Механизм действия акарбозы заключается в обратимой блокаде α-гликозидаз тонкой кишки, в результате которой замедляются процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов, снижается скорость резорбции и поступления глюкозы в печень и снижается уровень постпрандиальной гликемии. Начальная доза акарбозы составляет 50 мг 3 раза вдень, в дальнейшем доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в сутки; препарат принимается непосредственно перед едой или во время еды. Основным побочным эффектом акарбозы является кишечная диспепсия (диареи, метеоризм), которая связана с поступлением невсосавшихся углеводов в толстую кишку. Сахароснижающий эффект акарбозы весьма умерен (табл. 2). 

Таблица 2
Механизм действия и потенциальная эффективность таблетированных сахароснижающих препаратов

Препараты

Механизм действия

Ожидаемое снижение уров­ня HbAlc, %

Сульфонилмочевины

Стимуляция продукции инсу­лина β-клетками

1,5-2,5

Метформин

Подавление печеночного глюконеогенеза, стимуляция анаэробного гликолиза, сниже­ние инсулинорезистентности, снижение всасывания глюкозы в кишечнике

0,8-2,0

Глиниды

Стимуляция продукции инсу­лина β-клетками

0,5-1,9

Акарбоза

Нарушение всасывания глюкозы в кишечнике

0,4-0,7

Тиазолидиндионы

Активация PPAR-γ и метаболиз­ма глюкозы и липидов в мышеч­ной и жировой ткани

0,6-1,5


В клинической практике таблетированные сахароснижаюшие препаратов эффективно комбинируется друг с другом и с препаратами инсулина, поскольку у большинства пациентов одновременно определяется как тощаковая, так и постпрандиальная гипергликемия. Существуют многочисленные фиксированные комбинации препаратов в одной таблетке. Наиболее часто в одной таблетке комбинируют метформин с различными ПСМ, а также метформин с тиазолидиндионами. 

IV. Инсулины и аналоги инсулинов 
На определенном этапе препараты инсулинов начинают получать до 30-40 % пациентов с СД-2. Наиболее частый вариант перевода пациентов с СД-2 на инсулинотерапию заключается в назначении инсулина пролонгированного действия (инсулин НПХ, гларгин или детемир) в комбинации с принимаемыми таблетированными сахароснижающими препаратами. В ситуации, когда уровень гликемии натощак не удается контролировать назначением метформина или последний противопоказан, пациенту назначается вечерняя (на ночь) инъекция инсулина. При невозможности контролировать при помощи таблетированных препаратов как тощаковую, так и постпрандиальную гликемию, пациент переводится на моноинсулинотерапию. Обычно, при СД-2 инсулинотерапия ведется по так называемой «традиционной» схеме, которая подразумевает назначение фиксированных доз инсулина пролонгированного и короткого действия. В этом плане удобны стандартные смеси инсулинов, содержащие в одном флаконе инсулин короткого (ультракороткого) и пролонгированного действия. Выбор традиционной инсулинотерапии определяется тем, что при СД-2 она зачастую назначается пожилым пациентам, обучение которых самостоятельному изменению дозы инсулина затруднено. Кроме того, интенсивная инсулинотерапия, целью которой является поддержание компенсации углеводного обмена на уровне, приближающемся к нормогликемии, несет повышенный риск гипогликемий. Если для молодых пациентов легкие гипогликемии не представляют серьезной опасности, у пожилых пациентов со сниженным порогом ощущения гипогликемии они могут иметь весьма неблагоприятные последствия со стороны сердечно-сосудистой системы. Молодым пациентам с СД-2, а также пациентам перспективным в плане возможности эффективного обучения, может быть назначен интенсивный вариант инсулинотерапии. 

Прогноз 

Основной причиной инвалидизации и смерти пациентов с СД-2 являются поздние осложнения, чаще всего диабетическая макроангиопатия. Риск развития отдельных поздних осложнений определяется комплексом факторов. Универсальным фактором риска их развития является хроническая гипергликемия. Так, снижение уровня HbAlc у пациентов с СД-2 на 1 % приводит к уменьшению общей смертности примерно на 20 %, на 2 % и 3 % — соответственно примерно на 40 % и 60%.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия