Клинико-неврологические данные больных диабетической полиневропатией

24 Июня в 12:10 1051 0


В неврологическом статусе с наибольшей частотой встречается поражение черепных нервов. Так, глазодвигательные нарушения выявляются практически у 100% обследованных. Поражение других черепных нервов встречалось гораздо реже (см. рис. 1). 

Поражение нервной системы при диабете. 1 - изменение поверхностной чувствительности на ногах; 2 - арефлексия на ногах; 3 - снижение вибрационной чувствительности на ногах; 4 - мышечная гипотония: 5 - изменение поверхностной чувствительности на руках; 6 - арефлексия на руках; 7 - гипорефлексия на руках; 8 - снижение вибрационной чувствительности на руках; 9 - гипорефлексия на ногах.
Рис. 1. Поражение нервной системы при диабете. 1 - изменение поверхностной чувствительности на ногах; 2 - арефлексия на ногах; 3 - снижение вибрационной чувствительности на ногах; 4 - мышечная гипотония: 5 - изменение поверхностной чувствительности на руках; 6 - арефлексия на руках; 7 - гипорефлексия на руках; 8 - снижение вибрационной чувствительности на руках; 9 - гипорефлексия на ногах. 

Как видно на рисунке, наиболее частыми объективными расстройствами, характеризующими патологию периферической нервной системы, являются чувствительные нарушения в виде гипо- или гипералгезии болевой чувствительности на нижних конечностях (94,4%). Эти нарушения мы выявили у 84 больных с ИЗСД и у 18 с ИНЗСД. У большинства больных (62%) на нижних конечностях отметили снижение вибрационной чувствительности (ниже 20 с). Эти нарушения мы регистрировали у 55 пациентов с ИЗСД и у 12 с ИНЗСД. 

Кроме того, у 47,2% больных отмечалось нарушение болевой чувствительности по типу гипо- или гиперестезии на верхних конечностях. Они регистрировались у 39 пациентов с ИЗСД и у 12 с ИНЗСД. 

У 62 больных (57,4%) отмечалось снижение болевой чувствительности на нижних конечностях по дистальному типу, а у 40 пациентов (37%) - гиперестезия на ногах по дистальному типу. 

У 30,6% обследованных была снижена вибрационная чувствительность на верхних конечностях (ниже 20 с). Это регистрировалось у 25 больных с ИЗСД и у 8 с ИНЗСД. Нарушение восприятия вибрации наиболее выражено на нижних конечностях и отмечалось у 67 больных (62%). 

Со стороны двигательной сферы у 70 (64,8%) пациентов отмечалась арефлексия на нижних конечностях, причем, глубокие рефлексы отсутствовали у 58 больных с ИЗСД и у 12 с ИНЗСД. Снижение глубоких рефлексов на нижних конечностях отмечено еще у 26 (24,1 %) пациентов. 

Таким образом, у 89% пациентов имели нарушения со стороны рефлекторной сферы нижних конечностей. Мышечная гипотония отмечалась у 53,7% обследуемых и была отмечена у 40 больных с ИЗСД и у 18 с ИНЗСД. 

Кроме того, у 44 больных (40,7%) отмечалась арефлексия на руках, а снижение глубоких рефлексов на верхних конечностях отмечено еще у 38 пациентов (35,2%). 

У 70 больных (64,8%) отсутствовали глубокие рефлексы на нижних конечностях, а у 44 пациентов (40,7%) - на верхних конечностях. 

У части пациентов с полиневропатией мы регистрировали парез конвергенции (78,3%), признаки центрального пареза лицевого (23,6%) и подъязычного нерва (8,7%), нистагм (26,1%), симптом Маринеску-Радовичи (39,1%), интенция при пальценосовой пробе (9,1%), атаксия при пяточно-коленной пробе (8,7%). Выявленные нарушения, вероятнее всего, относятся к проявлениям диабетической и/или сосудистой энцефалопатии, которые мы не анализировали. 

В выделенных нами трех возрастных категориях расстройства поверхностной чувствительности и на верхних и на нижних конечностях достоверно чаще встречаются у лиц старше 50 лет, прогрессируя с возрастом (р<0,01). При исследовании вибрационной чувствительности достоверных различий по времени восприятия вибрации на верхних и нижних конечностях не отмечается, зато значимо отличаются группы до 30 лет и после 50 лет, а также группы после 30 и после 50 лет (р<0,01), где время восприятия вибрации значительно уменьшается. В остальном значимых различий нами получено не было. 

В группах с различной длительностью заболевания мы также проводили анализ неврологического статуса. По неврологическому статусу выявлены различия между группами больных с давностью заболевания до 5 лет и более 10 лет. Это связано с прогрессированием заболевания и усугублением неврологической симптоматики. Рефлекторные нарушения нарастают с увеличением длительности заболевания (см. таблицу 1). 

Таблица 1
Частота нарушений в рефлекторной сфере в зависимости от длительности диабетической полиневропатии, % 
п/п
Длитель-
ность
заболе-
вания
Глубокие рефлексы на рукахГлубокие рефлексы на ногах
нормасниженыотсут-
ствуют
нормасниженыотсут-
ствуют

1.

до 5 лет

50

36,7

13,3

20

30

50

2.

5-10 лет

31,3

37,5

31,3

25

25

50

3.

более 10 лет

11,9

31

57,1

2,4

14,3

83,3


Как видно из таблицы 1, глубокие рефлексы на нижних конечностях изменяются раньше, чем на верхних и с увеличением длительности заболевания эти расстройства прогрессируют. 

Нарушение глубоких рефлексов на нижних конечностях у больных с разной длительностью болезни представлено на рисунке 2. 

Нарушение глубоких рефлексов на ногах у больных с разной длительностью болезни. 1 - до 5-ти лет, 2 - 5-10 лет, 3 - свыше 10 лет.
Рис. 2. Нарушение глубоких рефлексов на ногах у больных с разной длительностью болезни. 1 - до 5-ти лет, 2 - 5-10 лет, 3 - свыше 10 лет. 

Поверхностная чувствительность по мере увеличения длительности заболевания также изменяется - от гиперестезии до гипестезии (см. табл. 2). 

Таблица 2
Частота расстройств поверхностной чувствительности в зависимости от длительности диабетической полиневропатии, % 
п/п
Длитель-
ность
заболе-
вания
Поверхностная
чувствительность
на руках
Поверхностная
чувствительность
на ногах
нормагипестезиягипере-
стезия
нормагипестезиягипере-
стезия

1.

до 5 лет

83,3

6,7

10,0

6,7

46,7

46,7

2.

5-10 лет

81,3

12,5

6,3

6,3

37,5

56,3

3.

более 10 лет

54,8

40,5

4,8

2,4

66,7

31,0


Как видно из таблицы 2, изменение поверхностной чувствительности коррелирует с длительностью заболевания и вышеуказанные расстройства грубее выражены на нижних конечностях. По восприятию вибрации и на верхних и на нижних конечностях в группах с давностью заболевания до 5 лет и более 10 лет, а также в группах с длительностью заболевания до и после 10 лет получены достоверные различия (р<0,05). 

Изучение вибрационной чувствительности демонстрирует прогрессирующее ее снижение с течением сахарного диабета (см. таблицу 3). 

Таблица 3
Нарушения вибрационной чувствительности у больных диабетической полиневропатией в зависимости от длительности заболевания 

№ п/п

Длительность заболевания

Вибрационная чувстви­тельность на руках

Вибрационная чувстви­тельность на ногах

среднее зна­чение, с

частота сни­жения, с

среднее зна, с­чение

частота сни­жения, с

1.

до 5 лет

24 ± 0,6

8,3

19,9±0,9

41,6

2.

более 10 лет

19,7±0,7

50

13±0,8

84,5


Как видно из таблицы 3, вибрационная чувствительность с увеличением длительности заболевания изменяется, средние значения восприятия значительно уменьшаются (на ногах с 19,9±0,9 с до 13±0,8 с, а на руках с 24±0,6 с до 19,7±0,7 с). Уменьшение времени восприятия вибрации в большей степени отмечено на нижних конечностях (84,5%). При дальнейшем прогрессировании диабета вибрационная чувствительность снижается все более (см. рис. 3). 

Среднее время восприятия вибрации на нижних конечностях
Рис. 3. Среднее время восприятия вибрации на нижних конечностях

Как видно на рисунке, наибольшее снижение вибрационной чувствительности отмечается у лиц с наибольшей длительностью заболевания. 

Мы проанализировали клиническую картину диабетической дистальной полиневропатии в двух этнических группах больных: русские и коми. 

Значимых различий между этими группами нами выявлено не было, хотя рефлекторные и чувствительные расстройства были несколько более выражены у пациентов русской национальности. 

Различия в неврологическом статусе двух групп больных - родившиеся в Коми и приезжие - представлен ниже в таблице 4, отражающей нарушения вибрационной чувствительности. 

Таблица 4
Расстройства вибрационной чувствительности больных диабетической полиневропатией (родившиеся в Коми и приезжие) 

№ п/п

 

Приезжие

Родившиеся в Коми

Вибр. чув-ть на руках

Вибр. чув-ть на ногах

Вибр. чув-ть на руках

Вибр. чув-ть на ногах

1.

Ср.значение, с

20,2±0,98

13,9±1,3

22,5±0,5

17,1±0,7

2.

Частота снижения, %

50

65,7

23,9

61,5


Как видно из таблицы, вибрационная чувствительность и на верхних и на нижних конечностях ниже у приезжих (р<0,05). В остальном между этими группами нами достоверных различий получено не было. 

Таблица 5
Изменение вибрационной чувствительности у больных диабетической полиневропатией в зависимости от пола 

№ п/п

 

Мужчины

Женщины

Вибр. чув-ть на руках

Вибр. чув-ть на ногах

Вибр. чув-ть на руках

Вибр. чув-ть на ногах

1.

Ср.значения, с

23,2±0,5

17,8±0,8

20.3±0,7

14,5±0,9

2.

Частота снижения, %

17,6

51,9

45,9

77


Сравнение результатов исследования неврологического статуса у мужчин и женщин с диабетической полиневропатией показало, что у женщин средние значения времени восприятия вибрации ниже, чем у мужчин, причем различия и по верхним и по нижним конечностям достоверны (р<0,01). Изменение вибрационной чувствительности у больных диабетической полиневропатией в зависимости от пола представлено в таблице 5. 

Как видно из таблицы, частота снижения восприятия вибрации у женщин выше, чем у мужчин и на верхних (на 28,3%) и на нижних (на 15,1%) конечностях и составила соответственно 45,9% с рук и 77% с ног. 

Изменение вибрационной чувствительности в зависимости от пола пациентов представлено на рисунке 4. 

Вибрационная чувствительность в зависимости от пола пациентов.
Рис. 4. Вибрационная чувствительность в зависимости от пола пациентов. 

Диаграмма наглядно демонстрирует, что наибольшие расстройства чувства восприятия отмечены нами у мужчин и преимущественно на верхних конечностях. 

Мы также изучили результаты исследования неврологического статуса с учетом района проживания в Республике Коми. 

Анализ выявил, что нарушения в неврологическом статусе ярче выражены у жителей Крайнего Севера. Так, снижение и выпадение глубоких рефлексов на нижних конечностях встречается у жителей Крайнего Севера по сравнению с другими группами достоверно чаще (р<0,01). Снижение вибрационной чувствительности также достоверно чаще встречается у жителей Крайнего Севера (р<0,01). 

Пример 2. Больная М., 24 года при поступлении в КРБ предъявляла жалобы на онемение и слабость в нижних конечностях, снижение зрения. 

Из анамнеза: сахарным диабетом страдает в течение 20 лет, получает инсулинотерапию. Наследственность не отягощена. На диспансерном учете у невролога не состоит. Черепно-мозговых травм, нейроинфекций не было. АД - 115/70 мм.рт.ст.. 

Неврологический статус: глазные щели и зрачки равны, легкая слабость конвергенции с 2-х сторон, мышечный тонус в руках и ногах снижен, глубокие рефлексы на верхних и нижних конечностях не вызываются, патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы живые, равномерные, S=D. Гипестезия болевой чувствительности на нижних конечностях по типу «носков». Время восприятия вибрации на руках - 19 с, на ногах - 18 с. Мозжечково-координаторные пробы выполняет удовлетворительно. 

Таким образом, у больных с сахарным диабетом выявляется поражение периферических отделов нервной системы, проявляющееся развитием дистального полиневритического синдрома.

Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О.
Диабетическая полиневропатия (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия