Клиника гипогликемии

27 Июня в 12:30 3739 0


Развитие гипогликемии происходит быстро, время от появления первых симптомов-предвестников (чувство голода, психомоторное возбуждение, сердцебиение, дрожь в теле, потливость) до развития комы обычно измеряется минутами. По степени тяжести все случаи гипогликемии подразделяют на две большие группы:
1) легкая гипогликемия протекает без потери сознания, не требует посторонней помощи для купирования; 
2) тяжелая гипогликемия протекает с потерей сознания либо не может быть купирована больным без посторонней помощи. 

Клиническая картина гипогликемии по набору и выраженности симптомов довольно изменчива даже у одного и того же пациента. В типичных случаях у больного сахарным диабетом гипогликемия начинается с появления чувства голода, ощущения познабливания, потливости, сердцебиения, бледности или покраснения лица. По мере нарастания вышеперечисленных симптомов наблюдается психомоторное возбуждение, больные дезориентируются в окружающей обстановке, начинают вести себя неадекватно и агрессивно. Артериальное давление обычно повышается. 

На фоне спутанного сознания наблюдается гипер-тонус скелетной мускулатуры, появляются тонические и клонические судороги. При неврологическом обследовании можно обнаружить патологические рефлексы (симптом Бабинского и др.). Зрачки расширены, тонус глазных яблок и температура тела в пределах нормы. Дыхательные движения обычной глубины и частоты, запах ацетона изо рта отсутствует. При дальнейшем нарастании гипогликемии в результате отсутствия адекватного лечения и (или) несостоятельности компенсаторных механизмов развивается коматозное состояние, сопровождающееся прекращением судорог и избыточным потоотделением, арефлексией, тенденцией к снижению температуры тела. 

У больных, имеющих сопутствующую кардиоваскулярную патологию, на фоне гипогликемического приступа возможно развитие острого нарушения мозгового кровообращения, отека легких или острого инфаркта миокарда. В этом случае в ходе клинического обследования можно обнаружить соответствующую очаговую неврологическую симптоматику, признаки сердечной астмы или отека легких, а также типичные инфарктные изменения на ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST, появление отрицательного или остроконечного зубца Т и т.п.). 

При тяжелых длительных гипогликемиях, особенно у пожилых пациентов, сохранение бессознательного состояние больного возможно и после устранения гипогликемии путем внутривенного введения глюкозы. Чаще всего это является результатом развития постгипогликемической энцефалопатии или последствием черепно-мозговой травмы, полученной в результате падения, вызванного потерей сознания. Проявление постгипогликемической энцефалопатии варьируются от снижения интеллекта и ослабления когнитивной функции до декортикации и отека головного мозга, которые, наряду с кардиоваскулярными осложнениями, являются основными причинами летальных исходов у таких больных. 

Анализ клинической симптоматики, вызванной непосредственно гипогликемией, позволяет выделить два основных клинических синдрома

1. Синдром реактивной активации автономной нервной системы:
  • гиперсимпатикотония (психомоторное возбуждение, агрессивность, сердцебиение, тахикардия, тремор, повышение артериального давления, бледность кожных покровов, мидриаз);
  • холинергическая гиперактивность (ощущение сильного голода, тошнота, слюнотечение, профузная потливость).
2, Синдром нейрогликопении (головная боль, головокружение, слабость, нарушение координации движений и дезориентация в окружающей обстановке, неадекватное поведение транзиторные нарушения зрения и речи, парестезии, спутанность сознания, судороги и кома). 


При передозировке препаратов инсулина продленной действия возможно развитие ночных гипогликемий, которые протекают бессимптомно. Их наличие можно заподозрить по косвенным симптомам: бессоннице, кошмарным сновидениям потливости в ночное время. Однако, учитывая неспецифичность клинических проявлений гипогликемии, а также вариабельность ее клинической картины, диагноз этого состояние необходимо верифицировать путем лабораторного исследования сахара крови. Ставить диагноз гипогликемии только на основании наличия потливости, плохого сна или наличия ночных кошмаров некорректно. 

Субъективно легкие гипогликемии переносятся больными хуже, чем умеренная и средне выраженная гипергликемия приводящая к развитию поздних диабетических осложнений. Однако обычно они не несут угрозы здоровью и жизни пациента, исключением являются больные с сопутствующими нестабильными формами ИБС и острыми нарушениями мозгового кровообращения, для которых даже умеренная активация симпатоадреналовой системы потенциально опасна. Поэтому в ходе обучения в «Школе диабета» больных нужно убеждать в необходимости достижения и поддержания целевых уровней сахара крови. 

Даже тяжелая гипогликемия с развитием комы длительностью до 30 минут при адекватном лечении обычно может быть успешно купирована и не оставить после себя никаких последствий (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В «В., 2000). Это связано с 2-3-кратным компенсаторным усилением церебрального кровотока, позволяющим предупредить катастрофические последствия. Однако частые и (или) длительные тяжелые гипогликемии приводят к развитию постгипогликемической энцефалопатии, проявления которой варьируют от личностных нарушений, расстройства памяти и снижения интеллекта до слабоумия и декортикации. 

У пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом длительная тяжелая гипогликемия может привести к тяжелому поражению церебральной ткани и развитию отека головного мозга с летальным исходом. Кроме того, гипогликемия может спровоцировать обострение течения кардиоваскулярных заболеваний. Однако по данным исследования DIGAMI интенсивная инсулинотерапия, несмотря на рост частоты гипогликемий, снижает смертность больных диабетом с постинфарктным кардиосклерозом (Malmberg и соавт., 1997). 

Помимо кардиоваскулярных и нейропсихических осложнений, тяжелые гипогликемии могут приводить к механическим травмам, ожогам и переохлаждению, связанным с внезапной потерей сознания (McAulay V., Deary I.J., Frier М., 2001). Например, отсутствие эффекта от лечения гипогликемии может быть связано с полученной в результате падения и нераспознанной черепно-мозговой травмой.

Дифференциальный диагноз

В типичных случаях дифференциальный диагноз тяжелых гипогликемий с кетоацидотической и гиперосмолярной комами трудностей не вызывает. Отсутствие признаков дегидратации и кетоацидоза, а также низкие уровни гликемии подтверждают предварительный диагноз гипогликемии. Определенные сложности могут возникнуть при распознавании гипогликемии, спровоцированной приемом алкоголя, поскольку симптомы гипогликемии опьянения несколько похожи. Известны случаи ошибочной диагностики эпилептических припадков у больных с вызванным гипогликемией судорожным синдромом. Для уточнения диагноза в таких ситуациях также необходимо исследовать уровень сахара крови.

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия