Клиника гиперосмолярной некетоацидотической комы

27 Июня в 11:36 851 0


Гиперосмолярная кома развивается постепенно, в течение нескольких дней или даже недель. Первыми симптомами являются нарастающая жажда, полиурия, слабость. Состояние больного постепенно ухудшается, развиваются признаки дегидратации и полиморфная неврологическая симптоматика, которая в отличие от обычного острого нарушения мозгового кровообращения носит обратимый характер.

При анализе состояния больного можно выделить несколько ведущих синдромов: 
1) инсипидарный синдром (полиурия, полидипсия); 
2) синдром дегидратации (снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок, сухость кожи и видимых слизистых; в ходе клинического обследования проявления этого синдрома нередко недооценивают и объясняют возрастными инволютивными изменениями); 
3) синдром угнетения центральной нервной системы (появляется и нарастает слабость, по мере прогрессирования которой возникает дезориентация, возможны галлюцинации, делирий, которые сменяются нарастающим сопором, переходящим в кому); 
4) синдром неврологических нарушений (выраженная гиповолемия и сгущение крови ка фоне церебрального атеросклероза приводят к появлению изменчивой полиморфной неврологической симптоматики, которая не укладывается в какой-либо определенный синдром очагового поражения ЦНС; это нередко приводит к ошибочной диагностике острого нарушения мозгового кровообращения и неадекватному ведению больного); 
5) синдром тромботических осложнений (нередко возникают тромбозы глубоких вен и т.п.); 
6) синдром типичных лабораторных проявлений (гликемия выше 33,3 ммоль/л, эффективная осмоляльность плазмы выше 320-350 мосмоль/л, отсутствие гиперкетонемии и признаков метаболического ацидоза, массивная глюкозурия при отсутствии кетонурии). 

Осмоляльность может быть определена расчетным методом по следующей формуле:
[ОК] = 2 • ([Na+] + [К+]) + [Глю] + [M] + 0,03 • [ОБ],
где ОК — осмоляльность крови, мосмоль/л; 
[Na+] — натриемия, мэкв/л;
[К+] — калиемия, мэкв/л; 
[Глю] — гликемия, ммоль/л; 
[М] — мочевина, ммоль/л; 
[ОБ] — общий белок, г/л. 


Поскольку концентрации калия, мочевины и общего белка мало влияют на осмоляльность крови, для практических целей нередко используют упрощенную формулу, позволяющую определить эффективную осмоляльность (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003): 
[ЭО] = 2 • [Na+] + [Глю], 
где ЭО — эффективная осмоляльность, мосмоль/л;
[Na+] — натриемия, мэкв/л; 
[Глю] — гликемия, ммоль/л. 

Наличие ступора, сопора и комы при эффективной осмоляльности менее 320 мосмоль/л не может быть объяснено изменением осмотического давления крови, в этом случае следует подозревать развитие мозговой комы в результате нарушения мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмы. 

Дифференциальный диагноз

Гиперосмолярную некетоацидотическую кому следует дифференцировать не только с другими диабетическими комами, но и с цереброваскулярными заболеваниями, осложненными острыми нарушениями мозгового кровообращения. Нормальные или умеренно повышенные уровни гликемии исключают гиперосмолярную кому в качестве причины имеющихся неврологических симптомов.

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия