Классификация и характеристика поражения периферической и вегетативной нервной системы при сахарном диабете

24 Июня в 11:03 959 0


Наиболее полная анатомо-топографическая классификация поражений периферической и вегетативной нервной системы при сахарном диабете предложена М.J.Brown, D.A.Greene (1987). 

Согласно этой классификации выделяются: 

I. Симметричная дистальная невропатия: 

   1. смешанная моторно-сенсорно-вегетативная невропатия. 
   2. преимущественно сенсорная невропатия: 
      а) с преимущественным поражением толстых волокон; 
      б) с поражением толстых и тонких волокон; 
      в) с преимущественным поражением тонких волокон. 
   3. преимущественно моторная невропатия. 
   4. преимущественно вегетативная невропатия

II. Симметричная проксимальная моторная невропатия.

III. Локальные и множественные невропатии: 

1. асимметричная проксимальная моторная невропатия; 
2. невропатия черепных нервов; 
3. мононевропатия межреберных нервов и другие мононевропатии; 
4. туннельная невропатия. 

Симметричная дистальная полиневропатия - наиболее распространенное проявление неврологических осложнений сахарного диабета. У 30-50% в клинически выраженной форме проявляется через 5 лет после дебюта СД, у остальных имеются субклинические нарушения. P.J.Dyck et al. (1987) считают, что чувствительная функция повреждается значительнее, чем вегетативная, а вегетативная - больше, чем двигательная. 

Клиническая картина этого заболевания подробно описана многими авторами [Прихожан В.М., 1981; Brown M.J., Greene D.A., 1987; Thomas P.K., Brown M.J., 1987]. Все авторы отмечают более активное вовлечение в процесс проводников, имеющих большую длину. Чаще всего наиболее рано нарушение чувствительности появляется в пальцах ног, распространяясь затем на всю стопу и поднимаясь постепенно вверх. Руки вовлекаются в процесс реже, однако, развитие симптоматики схожее (сначала пальцы, затем кисти и предплечья). 

В итоге развивается классический полиневритический синдром в виде “перчаток и носков”. При смешанной сенсорно-моторно-вегетативной полиневропатии нарушения чувствительности могут преобладать, а слабость и атрофия мышц оказываются невыраженными, но скорость проведения по двигательным нервам и ЭМГ-показатели значительно изменены. Для этой формы невропатии характерно также появление симметричных парестезий и болей в дистальных отделах ног, а затем и рук, снижение вибрационной чувствительности, снижение глубоких рефлексов (в первую очередь ахилловых) [Скоромец А.А. с соавт., 1990]. 

При сенсорной полиневропатии в процесс в разной степени могут вовлекаться модальности толстых и тонких нервных волокон. При преимущественном страдании толстых волокон в симптоматике преобладают нарушения равновесия, снижение в дистальных отделах конечностей проприоцептивной и вибрационной чувствительности, отсутствие ахилловых рефлексов. Достаточно часто развивается симптоматика сенситивной атаксии - псевдотабетическая форма диабетической невропатии. Часто при сахарном диабете зрачки больных сужены и слабо реагируют на свет, что усиливает возможность ошибочной диагностики tabes dorsalis [Smith S.E. et al., 1978; Brown M.J., Greene D.A., 1987]. 


При преимущественном страдании тонких нервных волокон, в основном, нарушаются болевая и температурная чувствительность. Проприоцептивная, вибрационная чувствительность, глубокие рефлексы в процесс вовлекаются в меньшей степени. Для данной формы полиневропатии характерно частое присоединение ортостатической гипотензии и сексуальных расстройств, что свидетельствует о сопутствующем поражении вегетативной нервной системы. У многих пациентов возникают упорные непереносимые спонтанные боли, парестезии и дизестезии [Brown M.J., Yreene D.A., 1987]. 

Происхождение болевого синдрома подобного характера определяется поражением симпатической нервной системы. Нередко сочетание симпаталгий с неврозоподобными, психопатоподобными и депрессивными нарушениями, которые, с одной стороны, могут быть расценены как функциональные, с другой - как проявление диабетической энцефалопатии. 

Поскольку боли могут быть одной из наиболее инвалидизирующих жалоб больных при диабетической полиневропатии, существует необходимость систематизации различных болевых форм невропатии. В настоящее время выделяют 4 таких основных варианта: 
  • острая болевая, 
  • подострая болевая невропатия, 
  • гипогликемическая и 
  • гипергликемическая невропатия [Залевская А.Г. с соавт., 1998]. 
Гипо- и гипергликемическая невропатии характеризуются болевой симптоматикой в период быстрого перехода от высокой гипергликемии к нормогликемии, либо наоборот. Их лечение сводится к созданию стойкой эугликемии, длительной компенсации сахарного диабета. 

Острая болевая невропатия встречается сравнительно редко и характеризуется резко выраженным болевым синдромом, сопровождающимся значительной дисфункцией вегетативной нервной системы, анорексией, похуданием, депрессивным эмоциональным фоном. 

При подострой болевой невропатии отмечается длительный (от нескольких месяцев до нескольких лет) различной интенсивности болевой синдром преимущественно в нижних конечностях, нередко являющийся основной жалобой больного. Часто на фоне многообразной болевой симптоматики имеется прогрессирующее снижение поверхностной и глубокой чувствительности, что является предиктором развития диабетических язв стоп. 

Достаточно много разноречивых данных в литературе существует в отношении проксимальной моторной симметричной невропатии. Данная ситуация во многом связана с тем, что в течение длительного времени этим термином объединяли две клинически сходных, но фактически различных формы неврологических поражений при сахарном диабете.

Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О.
Диабетическая полиневропатия (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия