Характеристкиа диабетической нейропатии

19 Января в 12:40 2603 0


Диабетическая нейропатия (ДНЕ) представляет собой сочетание синдромов поражения нервной системы, которые могут быть классифицированы в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс ее различных отделов (сенсомоторная, автономная), а также распространенности и тяжести поражения (табл. 1). 

Таблица 1
Диабетическая нейропатия

Этиология и патогенез

Активация полиолового пути метаболизма глю­козы, гликозилирование мембранных и цитоплазматических белков нервных клеток, микроангиопатия vasa nervorum

Эпидемиология

Распространенность при обоих типах СД — около 30%

Основные клинические проявления

Сенсомоторная нейропатия: парестезии, снижение чувствительности, боли в ногах, «синдром беспо­койных ног». Вегетативная нейропатия: тахикар­дия покоя, ортостатическая гипотония, гастропарез, нейрогенный мочевой пузырь, эректильная дисфункция

Диагностика

Оценка различных видов чувствительности (в первую очередь, на стопах), функциональные тесты (ортостатический, Вальсальвы) для диа­гностики вегетативной нейропатии

Дифференциальная диагностика

Нейропатия другого генеза. Автономную нейропатию необходимо дифференцировать с органной патологией другого генеза

Лечение

Оптимизация сахароснижающей терапии, уход за ногами, нейротропные препараты, симптомати­ческая терапия

Прогноз

На ранних стадиях в случае стойкой эугликемической компенсации СД обратима


I. Сенсомоторная нейропатия:
  • симметричная;
  • фокальная (мононейропатия) или полифокальная (краниальная, проксимальная моторная, мононейропатия конечностей и туловища). 
II. Автономная (вегетативная) нейропатия:
  • кардиоваскулярная (ортостатическая гипотензия, синдром сердечной денервации);
  • гастроинтестинальная (атония желудка, дискинезия желчных путей, диабетическая энтеропатия);
  • урогенитальная (с нарушением функций мочевого пузыря и половой функции);
  • нарушение у пациента способности распознавать гипогликемию;
  • нарушение функции зрачка; 
  • нарушение функций потовых желез (дисталъный ангидроз, гипергидроз при еде). 

Этиология и патогенез 

Основной причиной ДНЕ является гипергликемия. Предполагается несколько механизмов ее патогенеза: 
  • активизация полиолового пути метаболизма глюкозы, в результате чего в нервных клетках происходит накопление сорбитола, фруктозы и снижение содержания миоинозитола и глутатиона. Это, в свою очередь, приводит к активизации свободнорадикальных процессов и снижению уровня оксида азота; 
  • неэнзиматическое гликозилирование мембранных и цитоплазматических белков нервных клеток; 
  • микроангиопатия vasa nervorum, которая приводит к замедлению капиллярного кровотока и гипоксии нервов. 

Эпидемиология 

Распространенность ДНЕ при обоих типах СД составляет около 30 %. При СД-1 спустя 5 лет от начала заболевания она начинает выявляться у 10 % пациентов. Частота новых случаев ДНЕ при СД-2 составляет около 6 % пациентов в год. Наиболее частым вариантом является дистальная симметричная сенсомоторная ДНЕ. 

Клинические проявления 

Сенсомоторная ДНЕ проявляется комплексом двигательных и чувствительных нарушений. Частым симптомом дистальной формы ДНЕ являются парестезии, которые проявляются ощущением «ползания мурашек», онемением. Пациенты часто жалуются на зябкость ног, хотя они остаются теплыми на ощупь, что является признаком, позволяющим отличить полинейропатию от ишемических изменений, когда ноги на ощупь холодные. Ранним проявлением сенсорной нейропатии является нарушение вибрационной чувствительности. Характерным является синдром «беспокойных ног», представляющий собой сочетание ночных парестезии и повышенной чувствительности. Боли в ногах чаще беспокоят ночью, при этом иногда пациент не может выносить прикосновения одеяла. В типичном случае боли в противоположность таковым при облитерирующих заболеваниях артерий могут уменьшаться при ходьбе. Спустя годы боль может спонтанно прекратиться вследствие гибели мелких нервных волокон, отвечающих за болевую чувствительность. Гипоэстезия проявляется выпадением чувствительности по типу «чулок» и «перчаток». Нарушение глубокой, проприоцептивной чувствительности приводит к нарушению координации и затруднению передвижений (сенсорная атаксия). Пациент жалуется на «чужие ноги», ощущение «стояния на вате». Нарушение трофической иннервации приводит к дегенеративным изменениям кожи, костей и сухожилий. Нарушение болевой чувствительности приводит к частым, не замечаемым пациентом микротравмам стоп, которые легко инфицируются. Нарушение координации и ходьбы приводит к нефизиологическому перераспределению нагрузки на суставы стопы. В результате нарушаются анатомические взаимоотношения в опорно-двигательном аппарате ноги. Деформируется свод стопы, развиваются отечность, фрактуры, хронические гнойные процессы. 


Выделяют несколько форм автономной ДНЕ. Причина кардиоваскулярной формы — нарушение иннервации сердечно-легочного комплекса и крупных сосудов. Блуждающий нерв является наиболее длинным нервом, в связи с чем поражается раньше других. В результате преобладания симпатических влияний развивается тахикардия покоя. Неадекватная реакция на ортостаз проявляется ортостатической гипотензией и синкопальными состояниями. Вегетативная денервация легочно-сердечного комплекса приводит к отсутствию вариабельности сердечного ритма. С автономной нейропатией связывают повышенную распространенность среди больных СД безболевых инфарктов миокарда. 

Симптомами гастроинтестинальной формы ДНЕ являются гастропарез с замедленным или, наоборот, быстрым опорожнением желудка, что может создать сложности в подборе инсулинотерапии, поскольку время и объем всасывания углеводов неопределенно варьируют; атония пищевода, рефлюкс-эзофагит, дисфагия; водянистая диарея. Для урогенитальной формы ДНЕ характерны атония мочеточников и мочевого пузыря, приводящая к склонности к мочевым инфекциям; эректильная дисфункция (около 50 % больных СД); ретроградная эякуляция. 

Другие возможные проявления вегетативной ДНЕ — нарушение способности распознавать гипогликемию, нарушение функции зрачка, нарушение функции потовых желез (ангидроз), диабетическая амиотрофия. 

Диагностика 

Неврологическое обследование пациентов с СД необходимо проводить ежегодно. Как минимум оно подразумевает проведение тестов, направленных на выявление дистальной сенсомоторной нейропатии. Для этого используется оценка вибрационной чувствительности при помощи градуированного камертона, тактильной чувствительности при помощи монофиламента, а также температурной и болевой чувствительности. По показаниям изучается состояние вегетативной нервной системы: для диагностики недостаточности парасимпатической иннервации сердца используют ряд функциональных проб, таких как измерение ЧСС при глубоком дыхании с оценкой вариабельности сердечного ритма и пробу Вальсальвы; для диагностики недостаточности симпатической иннервации сердца используют ортостатическую пробу. 

Дифференциальная диагностика 

Нейропатии другого генеза (алкогольная, уремическая, при В12-дефицитной анемии и др.). Диагноз дисфункции того или иного органа в результате вегетативной нейропатии устанавливается только после исключения органной патологии. 

Лечение 

1. Оптимизация сахароснижающей терапии. 
2. Уход за ногами. 
3. Эффективность нейротропных препаратов (α-липоевая кислота) подтверждается не во всех исследованиях. 
4. Симптоматическая терапия (обезболивание, силденафил при эректильной дисфункции, флудрокортизон при ортостатической гипотонии и др.). 

Прогноз 

На начальных стадиях ДНЕ может быть обратимой на фоне стойкой компенсации СД. ДНЕ определяется у 80 % пациентов с язвенным поражением и является основным фактором риска ампутации ног при СД.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия