Эпидемиология диабетических поражений нервной системы

24 Июня в 10:27 725 0


Распространенность диабетической полиневропатии варьирует, по данным разных авторов, от 0 до 100% в зависимости от критериев установления диагноза и методов диагностики [Прихожан В.М., 1981; Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Скоромец А.А. с соавт., 1990; Bruyn Y.W., Garland Н., 1970; Ragozzino M.W., Melton L.J., 1984; Dyck P.J. et al., 1985]. Kozak L.J., Moien М. проанализировали 127000 историй болезни пациентов с диагнозом: “диабет с неврологическими проявлениями”. Только у 43000 больных (чуть больше 30% случаев) диагноз: “диабет с неврологическими проявлениями” фигурировал как первичный диагноз. 

Для того чтобы представить распространенность диабетической полиневропатии, можно привести данные исследования, проведенного A. Vinik среди больных, поступающих в диабетологические отделения стационаров. Среди них имеют активную симптоматику (т.е. предъявляют жалобы, характерные для дистальной полиневропатии) только 25%. У 50% пациентов жалоб нет, но диабетическая полиневропатия может быть выявлена с помощью рутинных методов исследования. А у 90% больных изменения периферических нервов могут быть выявлены при применении особо чувствительных методов обследования, таких как электронейромиография. 

В развитых странах частота клинически значимой диабетической полиневропатии колеблется около 30-40% [Fedele D., Comi G. et al., 1997]. По данным Pirart (1978) признаки полиневропатии при клиническом исследовании присутствовали примерно у 8% больных диабетом во время установки диагноза и у 50% больных после 25 лет болезни. 

В Англии во время исследования в 1993 только у 13% больных с диабетической полиневропатией были клинические симптомы [Dyck P.J., Kratz К.М. et al., 1993]. 

В США и России распространенность диабетической невропатии, видимо, сопоставима и составляет чуть более 50%, тогда как в странах, где большинство населения индусы, она незначительна [Dyck P.J., Tomas Р.К., 1999, Строков И.А., 2001]. Так, в исследовании, проведенном на острове Маврикий с применением современных методов диагностики диабетической полиневропатии, включающем выявление субклинических форм, данный показатель составил около 4%. 

Столь большой разброс распространенности диабетической полиневропатии в различных этнических популяциях может быть обусловлен либо генетической предрасположенностью к развитию диабетической полиневропатии, либо факторами внешней среды (образ жизни, диета) [Строков И.А., 2001]. В пользу первого предположения в последние годы получены данные о роли полиморфизма генов защитной антиоксидантной системы в развитии диабетической полиневропатии на более ранних сроках течения СД 1 типа. 

Факторы внешней среды могут иметь большее значение при СД 2 типа, способствуя развитию метаболического синдрома. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, особенно если предположить, что ген, ответственный за развитие невропатии, проявляет себя только в условиях нарушенного метаболизма, обусловленного диабетом. 

Связь между сахарным диабетом и нарушениями периферической нервной системы известна в течение сотен лет, но только после исследования Marchal de Calvi в 1864 было принято, что страдание периферических нервов также важно, как и сам диабет. Периферические невропатии были описаны у пациентов с первичным и вторичным сахарным диабетом, предполагая общий этиологический механизм, основанный на хронической гипергликемии [Boulton A.J.M. and R.A., 1988]. 

Поражение периферической и автономной нервной системы привлекало больше внимание исследователей, однако вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы у пациентов с сахарным диабетом было описано с конца XIX в [Martin М.М.,1953; Uberall М.А., Renner С. et al., 1996]. 

В клинической картине особое внимание уделялось чувствительным расстройствам, болевому синдрому, трофическим нарушениям, угнетению и исчезновению глубоких рефлексов. В работах Althous (1884), van Hoorden, Woltman H.W. (1929) отмечалось, что различные неврологические расстройства при сахарном диабете настолько выражены, что симулируют tabes dorsales. Гистологические изменения, описанные Williamson R.T.(1904) и Schweigeer (1907), касались не только периферических нервов, но и задних столбов спинного мозга. В редких случаях отмечалась дегенерация клеток передних рогов. Поэтому наряду с термином “диабетическая полиневропатия” в литературе можно встретить такие названия, как tabes periferica diabetica, pseudotabes diabetica. 

Наряду с изучением патогистологической картины и клиники, немало работ было посвящено этиологии и патогенезу выявляемых изменений. Patrick Н.Т. (1922) предположил, что невриты, наблюдаемые при диабете, есть результат инфекций, к которым больные очень чувствительны. В 1922 г. было высказано мнение, что арефлексия наступает из-за кахексии при нерегулируемом сахарном диабете. При нормальном питании рефлексы возвращались. Развитие болевого синдрома связывалось с диабетическим ацидозом. Описывались боли в животе, симулирующие приступы гастрита или острого аппендицита, боли в спине, шее, конечностях [Joslin Е.Р., 1928]. 

Неврологические осложнения наблюдаются равно как при инсулинозависимом, так и инсулиннезависимом сахарном диабете [Dyck P.J., Kratz К.М. et al., 1993; Diabetic Control and Complications Trail Reserch Group, 1993]. 

Диабетическая невропатия - наиболее раннее и частое осложнение сахарного диабета, с проявлениями и последствиями которого связаны инвалидизация пациентов и значительный социально-экономический ущерб. Наиболее тяжелым заболеванием, связанным с соматической невропатией, является поражение стопы, ведущее к ампутации конечности. Невропатия увеличивает риск ампутации и является причиной ампутации нетравматического генеза в 50-75% [Holzer S.E., Camerota A. et al., 1998; Caputo G.M., Cavanagh P.R. et al., 1994]. 

В течение 2001-2002 года число лиц, больных сахарным диабетом в Республике Коми, возросло до 14 тысяч. Безусловно, среди них высок процент пациентов, страдающих диабетической дистальной полиневропатией. Кроме того, погодно-климатические условия на территории Республики Коми отличаются значительным своеобразием. Расположение в высоких широтах, включая северный полярный круг, близость арктического водного бассейна и вытянутость по меридиану определяют преобладание на территории республики низких температур. Погода и климат оказывают влияние на физиологию человека, а значит, и на течение диабетических невропатий [Сахаров В.Ю., Пенина Г.О., Баранцевич Е.Р, 2003]. 

Таблица 1 
Распространенность диабетической полиневропатии по данным диабетологического центра Республики Коми (в процентах от числа взрослых больных) 

Синдром

ВСЕГО

ИЗСД

ИНЗСД

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Диабетическая полиневропатия

2540

18,8

602

41,6

1937

16,1

Примечание. В данной таблице не учтены больные с нарушением толерантности к глюкозе и пациенты с другими типами диабета. 

Надо отметить, что это далеко не полные данные о распространенности диабетической полиневропатии у жителей Республики Коми. Это так называемая “верхушка айсберга”. По данным регистра, на территории республики нет данных о 41,47% пациентов, которые, возможно, имеют те или иные неврологические проявления диабета. 

Национальный состав обследованных лиц, страдающих диабетической полиневропатией, отражает процентное соотношение лиц коренной и некоренных национальностей в республике. 

По данным регистра Республики Коми, частота диабетической полиневропатии у лиц, страдающих сахарным диабетом, составляет 18,8%. У больных с ИЗСД диабетическая полиневропатия встречается в 41,6% случаев, а у больных с ИНЗСД - в 16,1%. 

Анализ 2295 амбулаторных карт больных, зарегистрированных в центре из 7 городских и 17 сельских населенных пунктов Республики Коми, показал, что из общего количества пациентов, только у 842 была диагностирована полиневропатия, это составило 36,6%. 

Все обследованные были распределены нами на три возрастные группы: до 30-ти лет, до 50-ти и после 50-ти лет. По длительности заболевания сахарным диабетом обследованные были подразделены нами также на 3 группы: с длительностью заболевания до 5 лет, вторая группа - до 10 лет. Третья группа включала пациентов с длительностью болезни более 10 лет. По районам проживания все обследуемые были разделены нами на три группы. В первую группу вошли пациенты, проживающие в районах Крайнего Севера, во вторую группу - жители районов, приравненных к районам Крайнего Севера. Жители южных районов Республики Коми составили третью группу Эти группы не отличаются значимо по возрасту, степени тяжести и по длительности заболевания. Также анализировались группы: мужчины и женщины, жители города и села, коренные и некоренные жители республики. 

По данным Диабетологического центра, в подавляющем большинстве случаев (82%), - это были люди, страдающие сахарным диабетом 2 типа с длительностью диабета более 5-7 лет и в возрасте старше 30 лет. При этом 55,5% всех пациентов с диабетической полиневропатией (467 человек) составили городские жители, а 44,5% - сельские. 


Нами была проанализирована выявляемость диабетической полиневропатии. Отметим, что у городских жителей выявляемость диабетической дистальной полиневропатии оказалась ниже, чем у сельских (34% и 40,7% от общего числа больных диабетом соответственно). Возможно, это связано с нехваткой узких специалистов в сельских районах, что побуждает врачей-терапевтов активно направлять пациентов для углубленного обследования в Диабетологический центр. 

Распределение пациентов с диабетической дистальной полиневропатией по территориям Республики Коми в зависимости от типа диабета представлена в таблице 2. 

Таблица 2
Распределение больных с полиневропатией по районам Республики Коми (данные Диабетологического центра) 

№ п/п

Район проживания

Инсулин­зависимый сахарный диабет

Инсулиннезависимый диабет

абс.

%

абс.

%

1.

Жители районов Крайнего Севе­ра, n=95

23

15,6

72

10,4

2.

Жители районов, приравненных к Крайнему Северу, n=111

13

8,9

98

14,1

4.

Жители южных районов, n=636

111

75,5

525

75,5

 

В целом по республике, n=842

147

100

695

100


Как видно из таблицы 2, большая часть пациентов с диабетической дистальной полиневропатией (75,5%) проживает в южных районах республики, что соответствует распределению населения в целом по территориям. Жители районов Крайнего Севера составляют 11,3%, а районов, приравненных к Крайнему Северу - 13,2% от всех пациентов с выявленной диабетической дистальной полиневропатией. Существенных различий в распределении по территориям между пациентами с инсулинзависимым и инсулиннезависимым сахарным диабетом нет. 

Среди наблюдаемых Диабетологическим центром Республики Коми больных с диабетической полиневропатией 71% (595 человек) составляют женщины и только 21% (247 человек) мужчины (см. табл. 3). 

Таблица 3
Соотношение мужчин и женщин среди пациентов (по данным Диабетологического центра) 

№ п/п

Район проживания

Мужчины, n=247

Женщины, n=595

Все пациен­ты, n=842

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1.

Районы Крайнего Севера

30

32

65

68

95

100

2.

Районы, приравненные к Крайнему Северу

26

23

85

77

111

100

3.

Южные районы

191

30

445

70

636

100


Как видно из таблицы 3, по результатам исследования оказалось, что общее число женщин с полиневропатией превышает количество мужчин в 2,4 раза. При обработке данных выяснилось, что среди больных как с инсулинзависимым, так и с инсулиннезависимым сахарным диабетом в Республике Коми преобладают женщины (в 1,3 раза и в 2,8 раза соответственно) вне зависимости от района проживания, возраста и длительности диабета. Большее число женщин среди выявленных больных с полиневропатией связано с большей частотой диабета среди лиц женского пола, а также с яркими вегетативными нарушениями (по клиническим данным) и более высоким уровнем тревожности у них, способствующим росту выявляемое вследствие увеличения числа обращений к врачу. Из таблицы видно, что соотношение мужчин и женщин с диабетической дистальной полиневропатии в разных климатических зонах примерно равное. 

Половозрастное изучение данных показало, что в Республике Коми среди пациентов с полиневропатией при инсулинозависимом сахарном диабете в возрастных границах от 30 до 50 лет и старше 50 лет чаще встречаются женщины. В возрасте до 30 лет мужчины и женщины выявляются почти с равной частотой, с некоторым преобладанием мужчин. Среди больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в возрастных рамках от 30 до 50 лет и старше 50 лет также преобладают лица женского пола, причем у больных старше 50 лет отмечается трехкратное преобладание женщин над мужчинами. 

Если проанализировать соотношение мужчин и женщин с полиневропатией в зависимости от длительности диабета, можно отметить, что при инсулиннезависимом сахарном диабете во всех категориях (сахарный диабет до 5 лет, до 10 лет, и более 10 лет) в Республике Коми преобладают женщины. При инсулинзависимом сахарном диабете в группе с длительностью заболевания до 5 лет преобладают мужчины, а при увеличении длительности диабета до 10 лет и более 10 лет - женщины. 

По данным отделения эндокринологии республиканской больницы частота диабетической полиневропатии среди всех (в том числе первичных) обследованных с сахарным диабетом составила 75,9% независимо от типа диабета. 

Наше углубленное исследование, проведенное всем больным с сахарным диабетом, лечившимся в республиканской больнице в течение года, показало, что у каждого из обследованных, также независимо от типа диабета, выявляются субклинические (по данным ЭНМГ) или яркие клинические признаки диабетической полиневропатии. 

Таким образом, несмотря на официальные данные регистра Диабетологического центра Республики Коми (частота диабетической дистальной полиневропатии составила 18,8%), по полученным результатам проявления диабетической дистальной полиневропатии с преобладанием смешанных, сенсомоторных, форм обнаружены у всех обследованных методом случайной выборки больных сахарным диабетом. Признаки автономной кардиальной невропатии выявлены у 95,8% обследованных пациентов, что указывает на равномерное вовлечение в патологический процесс при диабетической дистальной полиневропатии как соматического, так и автономного отдела нервной системы.

Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О.
Диабетическая полиневропатия (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия