Экзотоксические комы

28 Июня в 12:15 2012 0


Среди причин коматозных состояний, связанных с экзогенной интоксикацией наибольшее значение имеют: 
  • намеренная или случайная передозировка снотворных или психотропных средств (барбитуратов, нейролептиков, транквилизаторов, препаратов опия и т.п.); 
  • интоксикация алкоголем и его суррогатами; 
  • отравление окисью углерода (СО). 
Для диагностики острых отравлений снотворными и психотропными средствами большое значение имеют анамнестические данные, которые, несмотря на тяжелое состояние больного, можно получить у медперсонала бригады скорой медицинской помощи и (или) сопровождающих пациента лиц. Чаще всего такие отравления связаны с суицидальными попытками или злоупотреблением психотропными веществами у пациентов, страдающих наркотической зависимостью. 

Отравление большинством препаратов снотворного и психотропного действия проходит несколько клинических стадий:
I стадия — засыпание; 
II стадия — поверхностная кома; 
III стадия — глубокая кома; 
IV стадия — пробуждение. 

На стадии засыпания, несмотря на наличие сопора и оглушенности, больной еще доступен контакту, среди неврологической симптоматики превалируют изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. Появляются гипотония мышц, ослабление сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Мышечная гипотония иногда сменяется периодическим временным оживлением сухожильных рефлексов и повышением мышечного тонуса. При отравлении препаратами опия на этой стадии наблюдается миоз, нарушение дыхания по центральному типу. Для отравления транквилизаторами типична выраженная мышечная гипотония, ослабление сухожильных и периостальных рефлексов, эмоциональная лабильность. Отравление нейролептиками сопровождается тенденцией к миозу, снижением или отсутствие реакции зрачков на свет, нарушением конвергенции. 

При поверхностной коме угнетается корнеальный рефлекс, нарушается глотание, ослабевает кашлевой рефлекс. Особенности неврологической симптоматики при поверхностной коме в результате интоксикации различными группами психотропных препаратов показаны в табл. 1. 

Таблица 1
Особенности неврологической симптоматики на стадии поверхностной комы в зависимости от вида психотропного препарата, повлекшего ее развитие (по В.Н.Шадрину, 1980)

Препарат

Совокупность типичных неврологических симптомов

Группа опия (морфин, омнопон, кодеин, ге­роин, промедол и т.п.)

Выраженный миоз, снижение или отсутствии реак­ции зрачков на свет, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, повышение Су­хожильных и периостальных рефлексов, снижение или отсутствие реакции на болевые раздражители, судорожные припадки, выраженное снижение артериального давления, нарушение дыхания по нейт­ральному типу

Барбитураты

Миоз, снижение реакции зрачков на свет, реакция на болевые раздражения сохранена, гиперсаливация, бронхорея

Ноксирон

Мидриаз, живая реакция зрачков на свет, живые ахилловы рефлексы

Транквилизато­ры

Миоз, живые реакции зрачков на свет, мышечная ги­потония, снижение или отсутствие ахилловых рефлексов, сохранность реакции на болевые раздражи­тели

Нейролептики

Миоз, повышение мышечного тонуса по спастическо­му типу, тризм жевательных мышц, опистотонус, отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, сохранность реакции на болевые раздражители


При глубокой коме эти особенности неврологической симптоматики нивелируются. У больных возникает мидриаз, исчезают реакция зрачков на свет, корнеальный, кашлевой и глоточный рефлексы, значительно снижаются мышечный тонус и сухожильные рефлексы (вплоть до атонии и арефлексии). Нарушается терморегуляция (возможна гипо- и гипертермия). На первый план в клинической картине выходят признаки угнетения деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. Нарушения дыхания варьируют от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки. Наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. 

Симптоматика стадии пробуждения напоминает таковую на стадии засыпания, но динамика симптомов имеет обратный порядок. Сначала улучшается дыхание и кровообращение, потом восстанавливается сознание. 

В развитии алкогольной комы выделяют две стадии: поверхностную и глубокую. Симптоматика этих стадий, в общем, не отличается от ком, вызванных действием снотворных и психотропных средств. На стадии поверхностной комы наблюдается потеря сознания и невозможность речевого контакта, снижение корнеального и зрачкового рефлексов, резкое угнетение болевой чувствительности. Возможны как снижение, так и повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, анизокория, плавающие движения глазных яблок. Повышение мышечного тонуса сопровождается тризмом жевательной мускулатуры, возможно появление менингеальных симптомов. Величина зрачков может быть разной, но чаще наблюдается миоз. 

Наступление глубокой комы сопровождается полной утратой болевой чувствительности, отсутствием или резким снижением корнеальных, зрачковых и сухожильных рефлексов, атонией скелетной мускулатуры, снижением температуры тела. Нарушение дыхания чаще носит обтурационно-аспирационный характер и связано с гиперсаливацией, бронхореей, западением языка и аспирацией рвотных масс. Дыхательные нарушения по центральному типу возникают редко, только при глубокой алкогольной коме. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, показатели артериального давления умеренно повышены, снижены или в пределах нормы. При глубокой алкогольной коме возможны падение артериального давления и развитие коллапса. Во время выхода из алкогольной комы бывают периоды психомоторного возбуждения, которые после истощения двигательной активности сменяются сном. 

Верификация диагноза комы, вызванной токсическим действием алкоголя и психотропных препаратов, проводится путем определения их содержания в крови, рвотных массах и промывных водах желудка. При алкогольной коме содержание этанола в крови превышает 3 г/л. 

Оксиуглеродная кома (при отравлении окисью углерода — угарным газом) чаще всего возникает в следующих случаях:
  • при вдыхании выхлопных газов автомобиля во время пребывания в закрытом гараже, где находится машина с работающим двигателем;
  • при использовании неисправного отопительного оборудования (печей, каминов, котельных и т.п.);
  • в результате вдыхания продуктов горения во время пожара или при нахождении в задымленных помещениях. 
Развитию коматозного состояния в данном случае предшествуют головные боли в лобно-височной области, тошнота, нередко — повторная рвота. Психические нарушения проявляются возбуждением (больше характерно для пострадавших на пожаре) или оглушением (типично для отравления выхлопными газами и при использовании неисправного отопления). Возможно появление эпилептиформных судорог и хореических гиперкинезов. По мере нарастания интоксикации развивается сопор, переходящий в кому. Зрачки расширены, наблюдается тахикардия, повышение температуры тела. В первое время после отравления кожные покровы пациента имеют алую окраску, обусловленную накоплением карбокс и гемоглобина. Позднее, по мере нарастания гипоксии появляется выраженный цианоз кожных покровов. При исследовании кислотно-основного состояния выявляют метаболический ацидоз. Обнаружение карбоксигемоглобина в крови однозначно подтверждает этот диагноз, у больных в коматозном состоянии его содержание обычно составляет 50-60 %.

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия