Дифференциальный диагноз между острыми осложнениями сахарного диабета и коматозными состояниями другой этиологии

28 Июня в 12:38 2054 0


При проведении диагностических мероприятий у больного в бессознательном состоянии необходимо тщательно собирать и анализировать данные анамнеза, клиническую симптоматику и результаты лабораторных и инструментальных обследований. Причины коматозных состояний по распространенности могут быть распределены следующим образом. На алкогольные комы приходится около 60% всех коматозных состояний, черепно-мозговая травма вызывает потерю сознания примерно в 13% случаев. Церебральные комы составляют около 10% , экзотоксические — примерно 3%. Потеря сознания в результате эпилепсии наблюдается в 2,7% случаев. Следует отметить, что среди ком неясной этиологии ситуация иная: в 40% случаев приходится иметь дело с эндотоксическими комами, в 25% — с экзотоксическими, остальные комы неясного генеза обычно обусловлены церебральными причинами (Померанцев В.П., 2001). 

При обнаружении больного в бессознательном состоянии в первую очередь необходимо убедиться в наличии комы, основными проявлениями которой является полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и своего состояния, сопровождающееся более или менее выраженными неврологическими и нейровегетативными нарушениями. 

Установление диагноза комы чаще всего требует исключения других причин нарушения сознания: 
  • алкогольного опьянения (реакция на внешние раздражители не полностью утрачена, сохранены рефлексы и основные жизненные функции);
  • обморока (потеря сознания кратковременна и легко обратима);
  • глубокого сна (больной реагирует на внешние раздражители, рефлексы и основные жизненные функции не нарушены). 
Для клинической оценки состояния сознания можно пользоваться следующими критериями (А.И. Коновалов и соавт., 1982). 

Ясное сознание — полная его сохранность, бодрствование, полная ориентация и адекватная реакция на окружающую обстановку.

Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, пациент отвечает на вопросы с задержкой, для получения ответа часто требуется повторение вопросов. Выполнение команд замедленное. 

Глубокое оглушение — глубокая сонливость, полная дезориентация в окружающей обстановке, ограничение и затрудненность речевого контакта, способность только к односложным ответам на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд. 

Сопор — сознание почти полностью утрачено, целенаправленные координированные защитные движения сохранены, в ответ на болевые и звуковые раздражители больной раскрывает глаза, на многократно повторенные вопросы пациент эпизодически дает односложные ответы, больной неподвижен или выполняет автоматизированные стереотипные движения, утрачен контроль над тазовыми функциями. 

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотичные некоординированные защитные движения в ответ на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз в ответ на внешние раздражители, утрата контроля над тазовыми функциями. Возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. 

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы. 

Запредельная (терминальная) кома (III) — агональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами. 

Для оценки глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослых пациентов можно использовать шкалу Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (табл. 1). 

Состояние оценивают путем суммарного подсчета баллов: 
  • 15 баллов соответствуют ясному сознанию, 
  • 13-14 — оглушению,
  • 9-12 — сопору, 
  • 4-8 — коме, 
  • 3 балла — смерти мозга. 
Помимо общей суммы подсчет баллов часто делают по каждому из трех компонентов. Поскольку шкала Глазго была разработана для больных с черепно-мозговой травмой, при другой этиологии комы следует учитывать ряд обстоятельств. Так, при инсультах следует оценивать двигательную активность в непораженных конечностях. Во время оценки вербального ответа следует учитывать наличие афазии. При спинальной травме возможно-значительное нарушение двигательного ответа, тяжелая травма орбиты может привести к неспособности открывать глаза; на фоне интубации оценка вербального ответа невозможна и т.д. 

Таблица 1
Шкала Глазго

Характеристика

Баллы

I. Открывание глаз

 

отсутствует

1

на боль

2

на речь

3

произвольное

4

II. Двигательный ответ па болевой стимул

 

отсутствует

1

разгибательная реакция

2

сгибательная реакция

3

отдергивание конечности

4

целенаправленная реакция

0

выполнение команд

6

III. Вербальный ответ

 

отсутствует

1

нечленораздельные звуки

2

непонятные слова

3

спутанная речь

4

ориентированный ответ

5


После установления наличия комы следует проанализировать анамнестические данные. Ценная информация о состоянии здоровья и обстоятельствах развития комы может быть предоставлена родственниками больного и лицами, сопровождающими пациента во время доставки в лечебное учреждение (персонал бригады скорой медицинской помощи, родственники, соседи и т.п.). 

Дополнительным источником информации может быть содержимое карманов и бумажника пациента. Проверку их содержимого необходимо проводить в присутствии свидетелей, после завершения этой процедуры следует составить опись всего найденного — это позволит в будущем избежать нежелательных юридических последствий. На возможную этиологию комы могут указать имеющиеся при больном медицинские документы: например, рецепты на специфические лекарства, паспорт больного сахарным диабетом или карточка эпилептика и т.п. Наличие записной книжки с телефонными номерами или мобильного телефона может помочь оперативно связаться с родственниками и получить необходимые сведения. 

Полезные данные дает осмотр помещения, где был обнаружен больной. В ходе осмотра можно обнаружить ампулы и упаковки от лекарственных средств, бутылки из-под спиртных напитков, автомобиль с работающим двигателем и т.п. 

При сборе анамнестических данных можно использовать схему опроса очевидца (С. Ogilvie, 1987):
  • время дня;
  • место;
  • провоцирующий фактор — жара, волнение, боль, перемена положения тела, физическая нагрузка; 
  • исходное положение тела — стоя, сидя, лежа;
  • крик;
  • цвет кожи — бледность, гиперемия, цианоз;
  • пульс — частота, ритмичность, наполнение;
  • движения — судорожные или непроизвольные, локальные или общие;
  • травма при падении, непроизвольное мочеиспускание;
  • длительность припадка; 
  • симптомы восстановления: головная боль, спутанность сознания, нарушения речи, парез и т.д. 
После оценки состояния больного по шкале Глазго и сбора анамнестических данных переходят к обследованию больного по следующей схеме (C.Ogilvie, 1987):
  • кожа — влажная, сухая, гиперемированная, цианотичная, желтушная;
  • голова и лицо — наличие травм;
  • глаза — конъюнктива (кровоизлияния, желтуха), реакция зрачков на свет, глазное дно (отек диска, гипертоническая ангиопатия или диабетическая ретинопатия);
  • нос и уши — выделение гноя, крови, ликвора, акроцианоз; 
  • язык — сухость, следы прикусывания или рубцы;
  • дыхание — запах ацетона, аммиака, алкоголя;
  • шея — ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий;
  • грудная клетка — частота, глубина, ритмичность дыхания;
  • сердце — нарушение ритма (брадикардия), возможные источники эмболии церебральных сосудов (митральный стеноз);
  • живот — увеличение печени, селезенки или почек; 
  • руки — артериальное давление, гемиплегия, следы инъекций; 
  • кисти — частота, ритм и наполнение пульса, тремор;
  • ноги — гемиплегия, подошвенные рефлексы; 
  • моча — недержание или задержка мочи, наличие в моче белка, сахара, кетоновых тел. 
При оказании помощи больному в бессознательном состоянии всегда следует учитывать, что потеря сознания может быть не только следствием, но и причиной черепно-мозговой травмы. Поэтому на первых этапах оказания помощи больному в бессознательном состоянии обязательно исключение этой патологии. У больного в коме при малейшем подозрении на черепно-мозговую травму необходимо сделать рентгенографию черепа в 2-х проекциях. Кроме того, даже при наличии характерных признаков алкогольного опьянения токсическое действие алкоголя нельзя считать первопричиной комы, пока не будет подтверждена «пьяная» травма и получено лабораторное подтверждение высокой концентрации алкоголя в крови. 

Очаговая неврологическая симптоматика позволяет высказать предположение о наличии острого нарушения мозгового кровообращения. Свежие прикусы языка или старые рубцы на нем указывают на наличие эпилепсии. Множественные следы подкожных инъекций в области живота и бедер типичны для сахарного диабета. Большое количество внутривенных инъекций на руках и ногах позволяют заподозрить наркоманию. Если имеется подозрение на гипогликемию, показано внутривенное введение 40-60 мл 40 % глюкозы, эта процедура не повредит при кетоацидозе, безвредна при коме другой этиологии, а при гипогликемическом состоянии может спасти жизнь пациента. 


Наиболее существенные дифференциально-диагностические характеристики самых распространенных коматозных состояний эндокринной и неэндокринной этиологии представлены в табл. 2. 

Таблица 2
Сравнительная характеристика наиболее распространенных коматозных состояний разной этиологии
Вид комыДифференциально-диагностические характеристики
Наиболее типичный анамнезРазвитие коматозного состоянияКожа
Апоплексическая (при кровоизлиянии)Психоэмоциональный стресс: или физическое напряжение на фоне тяжелой, плохо контролируемой артериальной гипертензииОстрое, бурно и быстро прогрессирующееБагрово-красная или бледная кожа лица
Апоплоксическая (при энцефалопатии)Церебральный и общий системный атеросклероз с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, развитию комы предшествуют симптомы-предвестники (парестезии, транзиторные парезы, зрительные и речевые расстройства)Постепенное, обычно в ночное время или во время отдыхаБледность или акроцианоз в результате сопутствующей хронической недостаточности кровообращения
ПосттравматическаяЧерепно-мозговая травма (дорожно-транспортное происшествие; падение с высоты)Быстрое, иногда не зразу после травмы, а после "светлого промежутка" разной (до нескольких дней) длительностиСо следами повреждений, кровоподтеки лица и головы
БарбитуроваяУмышленная (и результате суицида) или случайная передозировка снотворных средствПостепенноеБледная или бледно-синюшная, обычно холодная на ощупь
НаркотическаяНаркотическая зависимость от тяжелых наркотиков или группы опиатов (героин, морфий, отвар маковой соломка и т.п), их инъекции в недавнем анамнезеПостепенноеЦианотичная, покрыта холодным потом, часто многочисленные следы внутривенных инъекций
АлкогольнаяЗлоупотребление алкоголем (хронический алкоголизм, бытовое пьянство), прием больших количеств алкоголя или его суррогатов в недавнем анамнезеПостепенное, период эйфории и психомоторного возбуждения сменяется нарастающим сопором, переходящим и комуХолодная, влажная, липкая, лицо багрово цианотичное
Оксиуглеродная
Вдыхание выхлопных газов или продуктов горения к течение продолжительного времениПостепенное, головные боли, тошнота, рвота, психические нарушения, сменяется нарастающим сопором, переходящим в комуАлая, спустя некоторое время - цианотичная
ГипогликемическаяПропуск приема пищи, передозировка инсулина, незапланированная физическая нагрузка, прием алкоголяБыстрое, психомоторное возбуждение, дезориентации в окружающей обстановке сменяются клонико-тоническими судорогами и комойКожа бледная, влажная, холодная на ощупь
КетоацидотическаяИнтеркуррентное заболевание у больного сахарным диабетом, введение некачественного инсулина или прекращение его инъекцийПостепенное, развитию комы предшествуют нарастающие жажда, полиурия и другие признаки декомпенсации сахарного диабетаСухая, розовая (рубеоз), со сниженным тургором
ГиперосмолярнаяДействие факторов, провоцирующих дегидратацию, на фоне сахарного диабета 2 типа (рвота, понос, ожоги, прием диуретиков и др.), нарушение питьевого режима, ухудшение экскреторной функции почекПостепенное, по мере ухудшения состояния возможно появление очаговых неврологических симптомов обратимого характераСухая, при сопутствующей хронической недостаточности кровообращения — акроцианоз
ПечоночнаяХронический активный гепатит, цирроз печени или ее массивные некрозы под действием гепатотоксических ядов (токсины бледной поганки, фенолы, хлорированные углеводороды и др.)Желтушная, с кровоизлияниями, следами расчесов
УремическаяЗаболевания почек с выраженным нарушением экскреторной функции (гломерулонефрит, терминальные стадии диабетической нефропатии и т.п.)ПостепенноеСухая, бледная, с желтоватым оттенком, следы расчесов, мягкие «почечные» отеки, покрыта мелкими кристаллами мочевины
ЭпилептическаяВнезапная потеря сознания с последующим приступом тонико-клонических судорог и развитием глубокого сопораБыстрое, после судорожного приступаБледная пли цианотичная

Вид комыДифференциально-диагностические характеристики
Двигательная функцияГлаза и глазное дноДыханиеЗапах изо рта
Апоплексическaя (при кровоизлиянии)Атония мышц конечностей, гемиплегииПлавающие движения глазных яблок, иногда мидриаз, гипертоническая ангиопатия сетчаткиСтерторозное (храпящее), часто по типу Чейн-СтоксаНеспецифичен
Апоплексическая (при энцефаломаляции)Мышечная гипотония, моно- или гемиплегияПлавающие движения глазных яблок, иногда мидриаз, склоротические изменения сосудовХрапящее, часто по типу Чейн-СтоксаНеспецифичен
ПосттравматическаяАсимметрия рефлексов и мышечного тонуса, диффузная и очаговая неврологическая симптоматикаРасширение зрачков, апизокория, косоглазие, нистагм, плавающие движения глазных яблокВначале брали иное, в терминальной стадии — гю типу Чейн-СтоксаНеспецифичен
БарбитуроваяПоложение пассивное, мышечная гипотонияМиоз, ослабление корнеальных рефлексовПоверхностное, редкое, иногда аритмичное с длительными периодами апноеНеспецифичен
НаркотическаяПоложение пассивное, мышечная гипотония, арефлексияМиоз, в терминальную фазу возможно расширение зрачковПоверхностное, редкое, часто аритмичноеНеспецифичен
АлкогольнаяМышечная гипотония, арефлексияМиоз, в терминальную фазу возможно расширение зрачковЗамедленное, поверхностное, хриплое, запах алкоголя изо ртаЗапах алкоголя
ОксиуглероднаяПовышение, затем угнетение рефлексовМидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, кровоизлияния на глазном днеПоверхностное, редкое, иногда судорожноеНеспецифичен
ГипогликемическаяСначала повышение мышечного тонуса и рефлексов, возможны судороги, затем - гипорефлексия, мышечная гипотонияМидриаз, на глазном дне признаки диабетической ретинопатииНормальноеНеспецифичен
КетоацидотическаяСнижение мышечного тонуса и рефлексовМиоз, признаки диабетической ретинопатииБольшое ацидотическое дыхание КуссмауляЗапах «прелых яблок»
ГиперосмолярнаяСнижение мышечного тонуса и рефлексов, обратимая очаговая и неврологическая симптоматикаТоническое отведение глаз, признаки диабетической ретинопатииПоверхностное, учащенное, без запаха ацетона изо ртаНеспецифичен
ПеченочнаяМышечная ригидность, повышение рефлексов, судороги, нередко менингиальные симптомыМидриазБольшое ацидотическое дыхание Куссмауля, в терминальную стадию - по чипу Чейн-СтоксаЗапах сырого мяса
УремическаяФибриллярные мышечные подергиванияМидриазПо типу Чейн- Стокса, реже — большое ацидотическое дыхание Куссмауля, уремическая астмаЗапах аммиака
ЭпилептическаяПосле приступа тонико-клонических судорог мышечная гипотония, выпадение статокинетических рефлексом, общая арефлексия, возможен положительный симптом БабинскогоМидриазВ фазу тонических судорог - остановка дыхания, затем его восстановлениеНеспецифичен
Клиническое обследование больного в коматозном состоянии обычно позволяет поставить только предварительный диагноз. Поэтому при неясной этиологии комы обязательно проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований. Лабораторная экспресс-диагностика у таких больных должна включать следующие исследования (Сумин С.А., 2005). 

1. В венозной крови:
  • общий анализ крови;
  • гематокрит;
  • глюкоза крови;
  • осмоляльность плазмы;
  • седативные и токсические вещества;
  • электролиты;
  • мочевина или креатинин;
  • функциональные пробы печени;
  • показатели свертываемости. 
2. В артериальной крови - показатели кислотно-основного состояния. 

3. В спинномозговой жидкости:
  • цитоз;
  • содержание белка;
  • содержание глюкозы. 
4. В моче:
  • общий анализ мочи;
  • кетоновые тела;
  • глюкозурия;
  • седативные и снотворные лекарственные препараты. 
Инструментальное обследование у таких пациентов должно предусматривать проведение следующих диагностических мероприятий:
  • рентгенографии черепа в двух проекциях (при подозрении на черепно-мозговую травму);
  • спинномозговой пункции (при подозрении на кровоизлияние или менингит);
  • эхоэнцефалографии (при подозрении на опухоль мозга);
  • ЭКГ (при подозрении на инфаркт миокарда);
  • рентгенографии органов грудной клетки. 
Кроме того, по показаниям и при наличии технической возможности проводят ультразвуковую доплерографию магистральных сосудов головы, транскраниальную доплерографию, дуплексное сканирование, рентгеновскую компьютерную или магниторезонансную томографию головного мозга. 

Спинномозговая пункция позволяет обнаружить повышение внутричерепного давления и признаки кровоизлияния, компьютерная и магниторезонансная томография уточняют наличие и характер поражения вещества головного мозга, его желудочков и сосудистой системы. Электроэнцефалография может указать на очаговые нарушения в головном мозге. 

Все коматозные состояния требуют госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Перед транспортировкой необходимо убедиться в отсутствии у больного переломов (особенно черепа и позвоночника), эвакуацию следует проводить крайне осторожно.

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия