Диагностика диабетической полиневропатии

24 Июня в 11:43 1824 0


Диагностика диабетической полиневропатии основывается на клинико-неврологическом исследовании с применением количественных тестов для оценки степени выраженности неврологических расстройств. Кроме того, важную роль играет нейрофизиологическое исследование нервно-мышечной проводимости (ЭНМГ) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Принципы исследования диабетической автономной невропатии основаны на клинико-функциональной оценке тонуса, реактивности и процессов обеспечения автономной нервной системы. 

При оценке симптомов невропатии необходимо выяснить наличие у больного жжения, жгучей или острой боли в стопах, покалывания, онемения, ощущения «ползания мурашек», судорог. Особенно указанные симптомы усиливаются в ночное время. Также следует уточнить продолжительность и степень прогрессирования симптоматики невропатии. 

С целью объективизации боли и парестетических явлений в конечностях используют визуальные аналоговые шкалы (ВАШ боли, ВАШ парестезий). Оценка результатов по данным ВАШ проводят в баллах. Максимальная оценка по ВАШ боли у нас составляла 10 баллов, а по ВАШ парестезий - 3 балла. 

Количественная оценка выраженности симптомов невропатии может проводиться с помощью шкал. Существуют различного рода шкалы для оценки симптомов диабетической невропатии. Но многие из этих шкал являются объемными и занимают много времени при их заполнении. Мы считаем, что их использование целесообразно при научных исследованиях. Для клинической практики наиболее приемлемы по нашему мнению следующие шкалы. 

Таблица 1
Шкала общей оценки симптомов (TOTAL SYMPTOM SCORE - TSS), D. ZIEGLER ET AL., 1995 

Наличие (частота) симптома

Интенсивность симптомов

отсутствие симптома

легкая

средняя

сильная

Редкое

0

1,0

2,0

3,0

Частое

0

1,33

2,33

3,33

Постоянное

0

1,66

2,66

3,66


Таблица 2
Шкала ДПН (СТРОКОВ И.А., КОЗЛОВА H.A., МОЗОЛЕВСКИЙ Ю.В. И ДР., 1999) 

Проявление болезни

Баллы

0

1

2

Боль

отсутствует

умеренная

выраженная

Жжение

отсутствует

умеренное

выраженное

Онемение

отсутствует

умеренное

выраженное

Парестезии

отсутствует

умеренные

выраженные

Вибрационная чувствительность

норма

снижение

отсутствие

Тактильная чувствительность

норма

снижение

отсутствие

Температурная чувствительность

норма

снижение

отсутствие

Болевая чувствительность

норма

снижение

отсутствие

Рефлексы

норма

снижение

отсутствие


Примечание. Симптомы оцениваются по наличию их у больного в течение 3 последних суток. Баллы суммируются по одной стороне, причем при нарушениях только с одной стороны именно этот балл включается в сумму. Минимальная сумма для ДПН составляет 3 балла. 

Указанные выше шкалы просты и удобны в заполнении как врачом, так и пациентом, не требуют больших временных затрат. В нашем исследовании мы использовали шкалу ДПН. 

Порог тактильной чувствительности оценивается при помощи волокон хлопковой ваты и 10 г монофиламента (5.07 Semmes-Weinstein). 

На рисунке 1 изображены три места, которые необходимо исследовать. 
Места исследования монофиламентом (по материалам Практического Руководства по ведению Синдрома Диабетической Стопы, 1999).
Рис. 1. Места исследования монофиламентом (по материалам Практического Руководства по ведению Синдрома Диабетической Стопы, 1999).

Оценка порога болевой чувствительности может быть исследована при помощи тупой иглы или неврологической ручки (Neuropen). Нами порог болевой чувствительности определялся с помощью тупой иглы и мы считаем, что данная оценка более удобна для практического врача. 

Температурную чувствительность оценивают при помощи предметов с различной температурой. Это может быть металлическая и резиновая части неврологического молоточка, либо с помощью термического наконечника Thip-term. С нашей точки зрения, в практике удобнее пользоваться наконечником Thip-term, что считается достаточно информативным.  


Оценку порога вибрационной чувствительности проводят при помощи градуированного неврологического камертона (tuning fork), вибрирующего с частотой 128 Гц, или биотензиометра. Мы использовали градуированный неврологический камертон, вибрирующий с частотой 128 Гц и считаем, что его применение наиболее доступном в практике врача любой специальности. В достаточно большом числе работ показано, что использование градуированного камертона позволяет получить даже более объективные результаты по сравнению с биотензиометром. 

Среди методов функциональной диагностики периферической диабетической полиневропатии на первом месте стоит электронейромиография (ЭНМГ). Активирование мышцы посредством электрической стимуляции нерва или мышцы позволило изучать выз-ванную биоэлектрическую активность нервов и мышц. Исследуются в основном параметры вызванных потенциалов мышц и нервов (амплитуда М-ответа, Н-рефлекс). 

М-ответ - вызванный потенциал мышцы, на раздражение двигательных волокон нерва. При поражении нерва или мышцы, как правило, наблюдается выраженное повышение порога М-ответа. При полиневропатиях имеет место снижение амплитуды М-ответа. При полном перерыве нерва и атрофии мышцы М-ответ не вызывается. 

Н-рефлекс - рефлекторный ответ мышцы, вызываемый раздражением чувствительных волокон с распространением возбуждения к спинному мозгу. Н-рефлекс в норме у взрослых определяется только в мышцах голени (икроножной и камбаловидной) при стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке. Уменьшение Н-ответа с ростом М-ответа обусловлено блокадой возбуждения в аксонах, мотонейронах и развитием центрального торможения. 

При поражении периферических нервов мы наблюдали повышение порога, увеличение латентного периода и снижение амплитуды Н- и М-ответов. При повышенной рефлекторной возбудимости увеличивается амплитуда Н-рефлекса, снижается его порог, возрастает отношение Н/М. 

При электронейромиографическом исследовании также анализируются скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным волокнам нервов конечностей. 

Кроме того, для объективизации болевого синдрома при диабетической дистальной полиневропатии можно проводить регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов на руках и ногах. Оценивают латентные периоды и межпиковые интервалы наиболее стабильных компонентов ССВП. Анализируют абсолютные значения этих показателей и отклонения от нормативных данных. 

Регистрируются потенциалы: 
1. Периферический (невральный) потенциал. Первый пик соматосенсорного вызванного потенциала (ССВП) N9 генерируется на уровне дистальной части плечевого сплетения. Мы оценивали латентный период и амплитуду. По длительности латентного периода судили о скорости проведения по нервному волокну. 
2. Спинальный потенциал показывал постсинаптическую активность аксонов коллатералей, идущих от задних корешков в задние рога. Компонент N13 продуцируется на уровне задних рогов спинного мозга шейного уровня; с уровня Т12, L1 выделяется компонент N22, обусловленный активацией спинного мозга. 
3. Корковый потенциал показывал активность первичной сенсорной коры (компоненты N20 и Р38). 

При анализе ССВП мы оценивали значения латентностей компонентов ответа и временные интервалы межу компонентами на уровнях N9 - N13, N13 - N20, N9 - N20 и N22 - Р38. 

По мнению большинства авторов, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет оценить уровень вовлечения в патологический процесс различных отделов нервной системы при сахарном диабете. 

Отсутствие потенциалов на каком-либо уровне или же на всех уровнях свидетельствовало о поражении на периферии. Если же выявлялся невральный и спинальный потенциалы, а не регистрировался субкортикальный потенциал, то поражение локализуется на уровне таламокортикальных путей. 

По нашему мнению, при первичном обследовании, на этапе ЦРБ и при отсутствии болевого синдрома в конечностях у пациента с диабетом нет необходимости в проведении исследования ССВП. 

Для исключения органического поражения сосудов конечностей (стеноз, окклюзия), а также для уточнения характера и динамики нарушений кровотока больным принято использовать ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов, рассчитывается лодыжечно-плечевой индекс (лодыжечный индекс давления), который указывает на наличие окклюзирующего поражения и вычисляется по формуле: 
ЛИД = А/Д на лодыжке / А/Д на плече 

В норме этот показатель равен 1 и более. Значение ЛИД меньше 1 указывает на наличие окклюзирующего поражения в артериях конечности. Если имеется гемодинамически значимое препятствие только на одном уровне, тогда ЛИД больше 0,5, а при поражениях на нескольких уровнях ЛИД меньше 0,5. 

Величина ЛИД позволяет оценить степень развития коллатерального кровообращения и функционального состояния артерий нижних конечностей. 

Значение ЛИД от 0,9 до 0,7 свидетельствует об окклюзионном поражении артерий с коллатеральным кровотоком в стадии компенсации. Если ЛИД составляет от 0,7 до 0,4, то коллатеральное кровообращение находится в стадии субкомпенсации. Если ЛИД меньше 0,3 и менее - идёт декомпенсация кровообращения. 

ЛИД коррелирует со степенью ишемии нижних конечностей: 
1 степень - ЛИД = 0,8-1,0; 
2 степень - ЛИД= 0,6-0,8; 
3 степень - ЛИД= 0,4-0,6 (проявляется болевым синдромом в покое); 
4 степень - ЛИД менее 0,4 (гангрена, трофические язвы). 

Измерение систолического артериального давления на уровне лодыжки с расчётом индекса является надёжным критерием в оценке артериального кровотока нижних конечностей. 

При проведении ультразвуковой допплерографии нижних конечностей у обследуемых нами пациентов не выявлено гемодинамически значимых нарушений и органической патологии в сосудах ног, кровоток сохранен. Особый интерес представляло исследование кровотока в передней и задней большеберцовых артериях, которые играют ведущую роль в кровоснабжении дистальных отделов нижних конечностей. По нашим данным, более чем у половины обследованных линейная скорость кровотока находится в пределах нормальных значений. У тех больных, где наблюдалось изменение скорости кровотока, значения пульсаторного индекса оставались в пределах нормы, что говорит об отсутствии стенозирующего поражения артерий стопы. 

Среднее значение лодыжечно-плечевого индекса у больных составило 1,1. Таким образом, ультразвуковое допплерографическое исследование, данные лодыжечно-плечевого индекса исключили наличие окклюзирующих поражений сосудов нижних конечностей у пациентов. 

Мы считаем, что допплерографическое исследование сосудов нижних конечностей надо использовать при обследовании всех пациентов с диабетом в условиях диабетологического центра. А эта методика в настоящее время практически не используется в республике, вследствие чего нарушения, возникающие, например, со стороны автономной нервной системы, остаются вне поля зрения врачей.

Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О.
Диабетическая полиневропатия (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия