Диабетическая ретинопатия

19 Января в 12:16 5081 0


Диабетическая ретинопатия (ДР) — микроангиопатия сосудов сетчатки глаза, характеризующаяся развитием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений и пролиферацией новообразованных сосудов, приводящая к частичной или полной потере зрения (табл. 1). 

Таблица 1
Диабетическая ретинопатия

Этиология и патогенез

Хроническая гипергликемия, микроангиопатия сосудов сетчатки, ишемия и неоваскуляризация сетчатки, формирование артериовенозных шунтов, витреоретинальные тракции, отслойка и ишемическая дегенерация сетчатки

Эпидемиология

Самая частая причина слепоты среди трудоспо­собного населения. Спустя 5 лет СД-1 — выяв­ляется у 8 % пациентов, а спустя 30 лет — у 98 % пациентов. На момент диагностики СД-2 выявля­ется у 20—40 % пациентов, а спустя 15 лет — у 85 %. При СД-1 относительно чаще встречается пролиферативная ретинопатия, а при СД-2 — макулопатия (75 % случаев макулопатии)

Основные клинические проявления

Непролиферативная, препролиферативная, про­лиферативная ретинопатия

Диагностика

Офтальмологическое обследование показано пациентам с СД-1 через 3—5 лет после манифеста­ции заболевания, а пациентам с СД-2 сразу после его выявления. В дальнейшем такие исследования необходимо повторять ежегодно

Дифференциальная диагностика

Другие заболевания глаз у пациентов с СД

Лечение

Компенсация СД, лазерная фотокоагуляция

Прогноз

Слепота регистрируется у 2 % пациентов с СД Частота новых случаев слепоты, связанных с ДР, составляет 3,3 случая на 100000 населения в год. При СД-1 снижение HbAlc до 7,0 % при­водит к уменьшению риска развития Д Р на 75 % и уменьшению риска прогрессирования ДР на 60 %. При СД-2 снижение HbAlc на 1 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 20 %

Этиология 

Основным этиологическим фактором развития ДР является хроническая гипергликемия. Другие факторы (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, беременность и др.) имеют меньшее значение. 

Патогенез 

Основными звеньями патогенеза ДР являются: 
  • микроангиопатия сосудов сетчатки, приводящая к сужению просвета сосудов с развитием гипоперфузии; 
  • дегенерация сосудов с образованием микроаневризм; 
  • прогрессирующая гипоксия, стимулирующая пролиферацию сосудов и приводящая к жировой дистрофии и отложению солей кальция в сетчатке; 
  • микроинфаркты с экссудацией, приводящие к образованию мягких «ватных пятен»; 
  • отложение липидов с формированием плотных экссудатов; 
  • разрастание в сетчатке пролиферирующих сосудов с образованием шунтов и аневризм, приводящих кдилатации вен и усугублению гипоперфузии сетчатки; 
  • феномен обкрадывания с дальнейшим прогрессированием ишемизации, являющийся причиной образования инфильтратов и рубцов; 
  • отслоение сетчатки в результате ее ишемической дезинтеграции и образования витреоретинальных тракций; 
  • кровоизлияния в стекловидное тело в результате геморрагических инфарктов, массивной сосудистой инвазии и разрыва аневризм; 
  • пролиферация сосудов радужной оболочки (диабетический рубеоз), приводящая к развитию вторичной глаукомы; 
  • макулопатия с отеком сетчатки. 

Эпидемиология 

ДР является самой частой причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран, а риск развития слепоты у пациентов с СД в 10-20 раз выше, чем в общей популяции. На момент диагностики СД-1 ДР не обнаруживается практически ни у кого из пациентов, спустя 5 лет заболевание выявляется у 8 % пациентов, а при тридцатилетнем стаже диабета — у 98 % пациентов. На момент диагностики СД-2 ДР выявляется у 20-40 % пациентов, а среди пациентов с пятнадцатилетнем стажем СД-2 — у 85 %. При СД-1 относительно чаще встречается пролиферативная ретинопатия, а при СД-2 - макулопатия (75 % случаев макулопатии). 

Клинические проявления 

Согласно общепринятой классификации, выделяют 3 стадии ДР (табл. 2). 


Таблица 2
Классификация диабетической ретинопатии

Стадия ДР

Характерные изменения

Непролиферативная

Микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги в сетчатке. Кровоизлияния имеют вид небольших точек, штрихов или тем­ных пятен округлой формы, локализующихся в центре глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Твердые и мягкие экссудаты, как правило, расположены в цент­ральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет. Важным элементом этой стадии является отек сетчатки, который локализует­ся в макулярной области или по ходу крупных сосудов (рис. 1, а)

Препролиферативная

Венозные аномалии: четкообразность, извилис­тость, петлистость, удвоение и выраженные коле­бания калибра сосудов. Большое количество твер­дых и «ватных» экссудатов. Интраретинальные микрососудистые аномалии, множество крупных ретинальных геморрагии (рис. 1, б)

Пролиферативная

Неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлия­ний. Новообразованные сосуды очень тонкие и хрупкие, вследствие чего часто возникают повторные кровоизлияния. Витреоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вто­ричной глаукомы (рис. 1, в)


Диабетическая ретинопатия: а) непролиферативная; б) препролиферативная; в) пролиферативная
Рис. 1. Диабетическая ретинопатия: а) непролиферативная; б) препролиферативная; в) пролиферативная

Диагностика 

Полное офтальмологическое обследование, включающее прямую офтальмоскопию с фотографированием сетчатки, показано пациентам с СД-1 через 3-5 лет после манифестации заболевания, а пациентам с СД-2 — сразу после его выявления. В дальнейшем такие исследования необходимо повторять ежегодно. 

Дифференциальная диагностика

Другие заболевания глаз у пациентов с СД.

Лечение 

Базовым принципом лечения диабетической ретинопатии, как и других поздних осложнений, является оптимальная компенсация СД. Наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии и предупреждения слепоты является лазерная фотокоагуляция. Целью лазерной фотокоагуляции является прекращение функционирования новообразованных сосудов, которые представляют основную угрозу развития таких тяжелых осложнений, как гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки и вторичная глаукома. 

Прогноз 

Слепота регистрируется у 2 % пациентов с СД (3—4 % пациентов с СД- 1 и 1,5—2 % пациентов с СД-2). Примерная частота новых случаев слепоты, связанных с ДР, составляет 3,3 случая на 100000 населения в год. При СД-1 снижение HbAlc до 7,0 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 75 % и уменьшению риска прогрессирования ДР на 60 %. При СД-2 снижение HbAlc на 1 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 20 %.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия