Cахарный диабет. Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы

02 Августа в 22:16 1189 0


Алло- и ксенотрансплантацию применяют как вспомогательный метод лечения СД Г типа. Для аллотрансплантации используют микрофрагменты ткани поджелудочной железы плодов человека (абортный материал), а для ксенотрансплантации — островки либо изолированные бета-клетки новорожденных поросят или кроликов. Инсулины свиньи и кролика отличаются по своему строению от человеческого одной аминокислотой. Обычно перед трансплантацией донорский материал культивируют in vitro.

При культивировании снижается иммуногенность островковых клеток. Алло- или ксеногенные островки и бета-клетки имплантируют в селезенку, печень или мышцу. У большинства больных уменьшается потребность в инсулине. Длительность этого эффекта колеблется от 8 до 14 мес. Главным результатом трансплантации является торможение развития хронических осложнений СД I типа. У некоторых пациентов отмечено обратное развитие ретинопатии и нейропатии. По-видимому, трансплантацию островковой ткани следует начинать на стадии доклинических нарушений, свойственных хроническим осложнениям диабета.

Основной терапевтический эффект может быть обусловлен не только инсулином, но и С-пептидом. Поскольку появились сообщения, свидетельствующие о том, что длительное внутримышечное введение С-пептида пациентам СД I типа в течение 3-4 мес стабилизирует течение диабета, улучшает функцию почек и вызывает обратное развитие диабетической нейропатии.

Механизмы указанного действия С-пептида пока не выяснены, однако обнаружена стимуляция Nа+-К+-АТФазы в почечных канальцах. Высказывается предположение о возможности лечения инсулином в сочетании с С-пептидом.

Продолжаются исследования нетрадиционных путей введения инсулина: интерректально, в виде ингаляций, интраназально, как подкожные полимерные гранулы, подвергающиеся биодеградации, а также создание аппаратов индивидуального пользования с системой обратной связи.

Можно надеяться, что имеющиеся серьезные исследования в этой области приведут в ближайшем будущем к положительному решению важнейшей задачи коренного усовершенствования инсулинотерапии больных сахарным диабетом.

Осложнения, вызываемые введением инсулина. К ним относятся: гипогликемия, аллергические реакции, инсулинрезистентность, постинъекционные инсулиновые липодистрофии.

Гипогликемия — состояние, которое развивается у больных сахарным диабетом при падении уровня гликемии ниже 50 мг% (2,78 ммоль/л) или при очень быстром его снижении при нормальных или даже повышенных показателях. Клинические наблюдения свидетельствуют, что такая относительная гипогликемия возможна, когда у больных при высоком уровне гликемии отмечается хорошее самочувствие. Снижение ее уровня до нормы приводит к ухудшению состояния: головной боли, головокружению, слабости.

Известно, что у больных с лабильным течением сахарного диабета, с частыми гипогликемическими состояниями развивается адаптация к низкому содержанию сахара в крови. Возможность возникновения гипогликемии при нормальной гликемии подтверждается быстрым устранением симптомов после введения глюкозы. К гипогликемии могут привести различные факторы: нарушение диеты и режима питания, физические нагрузки, развитие жировой инфильтрации печени, ухудшение функционального состояния почек, передозировка инсулина.

Особенно опасны гипогликемии у больных с ишемической болезнью сердца и мозга. Они могут обусловить развитие инфаркта миокарда или нарушение мозгового кровообращения. Кроме того, эти состояния способствуют прогрессированию микроангиопатий, возникновению свежих ретинальных кровоизлияний, жировой инфильтрации печени. Частые гипогликемии иногда приводят к органическому поражению центральной нервной системы. Поэтому профилактика гипогликемии имеет большое значение для жизни больного сахарным диабетом.

Для их предупреждения у больных с атеросклерозом коронарных и церебральных сосудов критерии компенсации диабета должны быть менее строгими: гликемия натощак не ниже 100 мг% (5,55 ммоль/л), колебания в течение суток — 100-200 мг% (5,55-11,1 ммоль/л). Легкие гипогликемии устраняют приемом легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье). При тяжелых формах приходится проводить внутривенные вливания до 50 мл 40 % раствора глюкозы, иногда повторные, внутримышечные инъекции 1 мг глюкагона или адреналина (0,1 % раствор — 1 мл).

Постгипогликемическая гипергликемия (феномен Сомоджи). У больных диабетом I типа, особенно при лечении большими дозами инсулина, наблюдаются ацетонурия и высокий уровень сахара в крови натощак. Попытки увеличить дозу вводимого инсулина не устраняют гипергликемию. Несмотря на декомпенсацию сахарного диабета, у больных масса тела постепенно увеличивается. Исследование суточной и порционной глюкозурии свидетельствует об отсутствии сахара в моче в некоторых ночных порциях и наличии ацетона и сахара в моче — в других.

Указанные признаки позволяют диагностировать постгликемическую гипергликемию, которая развивается в результате передозировки инсулина. Гипогликемия, которая развивается чаще по ночам, вызывает компенсаторный выброс катехоламинов, глюкагона, кортизола, резко усиливающих липолиз и способствующих кетогенезу и повышению сахара в крови. При подозрении на феномен Сомоджи необходимо уменьшить дозы вводимого инсулина (чаще вечернюю) на 10-20 %, а при необходимости и больше.

Эффект Сомоджи дифференцируют от феномена «утренней зари» (dawn), который наблюдается не только у больных сахарным диабетом, но и у здоровых и выражается в утренней гипергликемии. Ее генез обусловлен гиперсекрецией гормона роста в ночные и предутренние часы (с 2 до 8 ч). В отличие от феномена Сомоджи утренней гипергликемии не предшествует гипогликемия. Феномен «утренней зари» может наблюдаться как у больных с I, так и II типом диабета (на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами).

Аллергические реакции при введении инсулина бывают местными и общими. Первые заключаются в появлении на месте введения инсулина гиперемии, уплотнения, которые могут сохраняться от нескольких часов до нескольких месяцев. Общая реакция проявляется в виде уртикарной генерализованной сыпи, слабости, зуда, отека, желудочно-кишечных нарушений, повышения температуры тела. При наличии аллергии следует назначить антигистаминную терапию, переменить вид инсулина, назначить монопиковые, монокомпонентные препараты свиного или человеческого инсулина. Возможно назначение преднизолона по 30-60 мг через день (в тяжелых случаях) в течение 2-3 нед с постепенной его отменой.



Постинъекционные инсулиновые липодистрофии встречаются у 10-60 % больных, получающих препарат, и развиваются преимущественно у женщин. Они возникают при лечении всеми видами инсулина независимо от дозировки препарата, компенсации или декомпенсации сахарного диабета, чаще после нескольких месяцев или лет инсулинотерапии. Вместе с тем описаны случаи, возникшие через несколько недель лечения инсулином.

Липодистрофии встречаются в виде гипертрофической формы (повышенное жирообразование в подкожной жировой клетчатке в месте инъекции), но чаще — в виде атрофии жира (атрофическая форма). Липоатрофия — это не только косметический дефект. Она приводит к нарушению всасывания инсулина, появлению болей, усиливающихся при изменении барометрического давления. Существует несколько теорий возникновения липодистрофии, рассматривающих их как следствие одного или ряда факторов: воспалительной реакции, ответа на механическое разрушение клеток, недоброкачественности препаратов инсулина (примесь панкреатической липазы, фенола, антигенные свойства, низкий рН), низкой температуры вводимого препарата, попадания спирта в подкожную клетчатку.

Одни исследователи придерживаются нейрогеннодистрофической концепции о нарушении местной регуляции липогенеза и липолиза, другие основную роль отводят иммунным механизмам. Хороший эффект дают высокоочищенный (монокомпонентный) свиной инсулин и, особенно, человеческий. Продолжительность терапии зависит от величины, распространенности липодистрофии и эффекта от лечения. В профилактике липодистрофии большое значение имеет смена мест инъекций инсулина (некоторые авторы предлагают использовать специальные пленки с перфоотверстиями), уменьшение механических, термических и химических раздражителей при его введении (введение согретого до температуры тела инсулина, недопустимость попадания спирта вместе с ним, глубина и быстрота введения препарата).

Инсулинорезистентность, как осложнение инсулинотерапии, была обусловлена использованием говяжьих плохо очищенных препаратов инсулина, когда суточная потребность иногда достигала нескольких тысяч единиц в день. Это вынуждало создавать промышленные препараты инсулина с содержанием 500 ЕД/мл. Высокая потребность в инсулине была обусловлена высоким титром антител к говяжьему инсулину и другим компонентам поджелудочной железы. В настоящее время при использовании монокомпонентных человеческого и свиного инсулинов инсулинорезистентность чаще обусловлена действием контринсулярных гормонов и имеет временный характер у больных диабетом I типа.

Такой тип инсулинорезистентности наблюдается при стрессовых ситуациях (оперативное вмешательство, травмы, острые инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, кетоацидоз, диабетическая кома), а также во время беременности.

Иммунологическая резистентность к инсулину может возникать при редких состояниях и заболеваниях даже на фоне введения человеческого инсулина. Она может быть обусловлена дефектами на пререцепторном (антитела к молекуле инсулина), рецепторном (антитела к рецепторам инсулина) уровнях. Инсулинорезистентность, обусловленная образованием антител к инсулину, встречается у 0,01 % больных СД I типа, длительно леченных инсулином, но может развиваться и через несколько месяцев после начала инсулинотерапии.

В некоторых случаях при высоких титрах антител к инсулину устранить нарастающую гипергликемию удается только при помощи введения от 200 до 500 ЕД инсулина в день. В этой ситуации рекомендуют использовать инсулин-сульфат, к которому инсулиновые рецепторы обладают большим сродством по сравнению с инсулиновыми антителами. Иногда инсулинорезистентность принимает волнообразный характер, т. е. гипергликемия сменяется тяжелыми гипогликемическими реакциями в течение нескольких дней (в результате разрыва связи инсулина с антителами).

Истинная инсулинорезистентность может наблюдаться при acantosis nigricans, генерализованной и частичной липодистрофии, когда причиной служит образование антител к рецепторам инсулина. В лечении иммунологической инсулинорезистентности используют глюкокортикоиды в дозах 60-100 мг преднизолона в день. Эффект лечения проявляется не ранее 48 ч после начала терапии.

Другой причиной инсулинорезистентности является деградация или нарушение абсорбции инсулина. При этом при повышенной активности протеаз подкожное введение больших доз инсулина не оказывает сахароснижающего действия из-за деградации инсулина. В то же время внутривенное введение инсулина оказывает действие в нормальных дозах.

Мальабсорбция инсулина может быть обусловлена инфильтратами, нарушением кровоснабжения в зонах инъекций инсулина и наличием липодистрофии. В качестве профилактики мальабсорбции инсулина рекомендуется частая смена участков подкожного его введения.

При инсулинрезистентности, связанной с избыточным образованием СТГ глюкокортикоидов и других контринсулярных гормонов, необходимо проводить лечение основного заболевания.

Инсулиновый отек. У больных с I типом сахарного диабета в начале инсулинотерапии или на фоне введения больших доз препарата наблюдается задержка жидкости, которая обусловлена значительным уменьшением глюкозурии и, следовательно, потери жидкости, а также непосредственным влиянием инсулина на реабсорбцию натрия в почечных канальцах. При уменьшении дозы отечность обычно исчезает.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия