Cахарный диабет. Течение

02 Августа в 21:54 559 0


Течение диабета часто осложняется тяжелой периферической соматической полинейропатией. Компенсация заболевания достигается введением инсулина. Патогенез этой формы связывают с избыточным потреблением продуктов, содержащих цианиды (маниока, сорго, просо, бобы) на фоне дефицита белковой пищи. Второй вариант панкреатического диабета называют протеин-дефицитным (ямайским). Он обусловлен низким содержанием в диете белка и насыщенных жиров, возникает в возрасте 20-35 лет и характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, инсулинрезистентностью (потребность в инсулине составляет 2 ЕД/кг) и отсутствием кетоза.

Панкреатогенный диабет обусловлен избыточным поступлением железа в организм и его отложением в поджелудочной железе, например, при лечении талассемии (частые переливания крови), употреблением алкоголя, хранящегося в железных емкостях (распространено среди народа банту в Южной Африке), а также другими факторами, вызывающими вторичный гемахроматоз.

Резюмируя вышеизложенное, следует еще раз подчеркнуть, что сахарный диабет (по аналогии с гипертонией) является синдромом, генетически, патофизиологически и клинически неоднородным. Этот факт требует дифференциального подхода не только в изучении патогенеза, но также и при анализе клинических проявлений, выборе методов лечения, оценке трудоспособности больных и профилактике различных типов диабета.

Одними из самых тяжелых проявлений сахарного диабета независимо от его типа являются диабетическая микроангиопатия и нейропатия. В их патогенезе значительную роль играют метаболические нарушения, главным образом гипергликемия, свойственные сахарному диабету. Определяющими процессами, развивающимися у больных и лежащими в основе патогенеза микроангиопатий, являются гликозилирование белков организма, нарушение клеточной функции в инсулиннезависимых тканях, изменения реологических свойств крови и гемодинамики. В 70-х годах нашего столетия обнаружено, что у больных с декомпенсированным диабетом увеличивается содержание глюкозилированного гемоглобина по сравнению со здоровыми.

Глюкоза путем неферментного процесса реагирует с N-концевой аминогруппой В-цепи молекулы гемоглобина А с образованием кетоамина. Этот комплекс обнаруживается в эритроцитах в течение 2-3 мес (период жизни эритроцита) в виде малых фракций гемоглобина Al или Alabc. В настоящее время доказана возможность присоединения глюкозы с образованием кетоамина и к А-цепи молекулы гемоглобина. Аналогичный процесс повышенного включения глюкозы в белки сыворотки крови (с образованием фруктозамина), клеточных мембран, липопротеинов низкой плотности, белки периферических нервов, коллагена, эластина и хрусталика обнаружен у большинства больных сахарным диабетом и экспериментальных диабетических животных.

Изменение белков базальной мембраны, повышенное содержание их в эндотелиальных клетках, коллагене аорты и базальной мембране почечных клубочков не только могут нарушать функцию клеток, но и способствуют образованию антител к измененным белкам сосудистой стенки (иммунные комплексы), которые могут принимать участие в патогенезе диабетической микроангиопатий.

В патогенезе нарушения клеточной функции инсулиннезависимых тканей играет роль усиленная стимуляция (на фоне гипергликемии) ферментного полиолового пути метаболизма глюкозы. Глюкоза пропорционально ее концентрации в крови поступает в клетки инсулиннезависимых тканей, где она, не подвергаясь фосфорилированию, превращается под влиянием фермента альдозредуктазы в циклический спирт — сорбит.

Последний при помощи другого фермента, сорбитдегидрогеназы, преобразуется во фруктозу, которая утилизируется без участия инсулина. Образование внутриклеточного сорбита происходит в клетках нервной системы, перицитах сетчатки, поджелудочной железы, почек, хрусталика, стенках сосудов, содержащих альдозредуктазу. Накопление избыточного количества сорбита в клетках увеличивает осмотическое давление, вызывая клеточный отек, и создает условия для нарушения функции клеток различных органов, тканей, способствуя нарушению микроциркуляции.



Гипергликемия может нарушать метаболизм в нервной ткани различными способами: понижением натрий-зависимого поглощения миоинозита и(или) увеличением полиолового пути окисления глюкозы (уменьшается содержание миоинозита в нервной ткани) или нарушением метаболизма фосфоинозитида и активности натрий-калий-АТФазы. В связи с расширением гликозилирования тубулина могут нарушаться микротубулярная функция аксонов и транспорт миоинозита, его внутриклеточное связывание.

Указанные явления способствуют уменьшению нервной проводимости, аксонального транспорта, водного клеточного баланса и вызывают структурные изменения нервных тканей. Клиническая вариабельность диабетической нейропатии, не зависящая от степени тяжести и длительности диабета, позволяет думать о возможности влияния и таких патогенетических факторов, как генетические и внешние (сдавливание нервов, алкоголь и т. п.).

В патогенезе диабетической микроангиопатий, кроме ранее указанных факторов, может также играть роль нарушение гемостаза. У больных сахарным диабетом наблюдается рост агрегации тромбоцитов при увеличении продукции тромбоксана А2, повышение метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах и уменьшение их периода полураспада, нарушение синтеза простациклина в клетках эндотелия, понижение фибринолитической активности и увеличение фактора Виллебранда, что может способствовать образованию микротромбов в сосудах. Кроме этого, в патогенезе заболевания могут принимать участие повышение вязкости крови, замедление кровотока в капиллярах сетчатки, а также тканевая гипоксия и снижение освобождения кислорода из гемоглобина А о чем свидетельствует уменьшение 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

В дополнение к вышерассмотренным патогенетическим факторам в патогенезе диабетической микроангиопатий и нефропатии могут играть роль и гемодинамические сдвиги в виде нарушения микроциркуляции. Отмечено, что в начальной стадии диабета растет капиллярный кровоток во многих органах и тканях (почка, сетчатка, кожа, мышечная и жировая ткань). Это, например, сопровождается увеличением клубочковой фильтрации в почках при росте трансгломерулярного градиента давления.

Было сделано предположение, что указанный процесс может вызывать поступление белка через капиллярную мембрану, накопление его в мезангиуме с последующей пролиферацией мезангиума и приводить к интеркапиллярному гломерулосклерозу. Клинически при этом у больных возникает транзиторная, а затем постоянная протеинурия.

Подтверждением указанной гипотезы авторы считают развитие гломерулосклероза у экспериментальных диабетических животных после частичной нефрэктомии. Т. Н. Hostetter и соавт. предложили следующую схему последовательности развития поражения почек: гипергликемия — увеличение почечного кровотока — повышение трансгломерулярного гидростатического давления (с последующим отложением белка в стенке сосудов и базальной мембране) — фильтрация белка (альбуминурия) — утолщение мезангиума — гломерулосклероз — компенсаторное увеличение фильтрации в оставшихся клубочках — почечная недостаточность.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия