Cахарный диабет. Профилактика и лечение поражения сердца

02 Августа в 22:21 817 0


В первую очередь профилактика поражения сердца заключается в максимальной компенсации сахарного диабеnа со снижением гликемии до уровня, не превышающего 11,1 ммоль/л (200 мг%) в течение суток, путем многократных инъекций малых доз инсулина или 2-разового введения пролонгированных инсулинов при диабете I типа.

Данные литературы свидетельствуют о том, что хорошая компенсация сахарного диабета улучшает функциональную способность миокарда путем нормализации метаболических процессов в сердечной мышце. При этом необходимо избегать хронической передозировки инсулина, вызывающей гиперинсулинемию. В профилактике и предупреждении коронарного атеросклероза играет роль устранение и таких факторов риска, как гипертензия и гипергликемия. Оба более выражены у больных с ожирением, в связи с чем ограничение суточной калорийности пищи играет большую роль в устранении этих дополнительных факторов риска атеросклероза.

Повышение артериального давления у больных сахарным диабетом обусловлено сочетанием с гипертонической болезнью или диабетической нефропатией, в связи с чем лечебная тактика имеет некоторые особенности. У больных часто наблюдаются задержка натрия в организме и гиперволемия, вызванные активацией системы ренин-ангиотензин, гиперосмолярностью плазмы или введением инсулина (у больных диабетом I типа).

Как известно, под влиянием увеличения активности ренина плазмы усиливается образование ангиотензина I, а также ангиотензина II при участии ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Ангиотензин II оказывает двоякое действие — как сосудосуживающее, так и стимулирующее секрецию альдостерона. Поэтому при сочетании СД с гипертонической болезнью широкое применение получили препараты, блокирующие АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, пириндаприл и др.). Кроме антагонистов АПФ, используют и блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, апровель).

При наличии тахикардии или нарушениях ритма сердечных сокращений при гипертонической болезни используют селективные адрено-бета-блокаторы (атенолол, метопролол, корданум, бисопролол и др.). Не рекомендуется назначение этих препаратов больным СД со склонностью к гипогликемиям, так как они тормозят симпато-адреналовый ответ на гипогликемию, который является основным клиническим проявлением гипогликемии.

Гипотензивный эффект антагонистов кальция обусловлен расслабляющим действием на миофибриллы артериол и уменьшением сопротивления периферических сосудов. Кроме этого, эти препараты улучшают коронарный кровоток, то есть оказывают антиангинальным действие при наличии ИБС.

В лечении больных используют селективные блокаторы кальция группы верапамила (изоптин), нифедипина (коринфар) и дилтиазема (норваск), которые существенно не влияют на углеводный обмен.

При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта от блокаторов АПФ, возможна комбинация с адрено-бета-блокаторами или антагонистами кальция. Следует отметить, что блокаторы АПФ и кальция оказывают нефропротекторное действие и в малых дозах применяются на начальных стадиях артериальной гипертензии.

Все гипотензивные препараты в процессе лечения больных сочетаются с ограничением в диете поваренной соли до 5,5-6 г, а также с мочегонными средствами. Калийсберегающие препараты не показаны больным с диабетической нефропатией, сопровождающейся гиперкалиемией (гипоренинемический гипоальдостеронизм).

Применение диуретиков тиазинового ряда нередко вызывает нарушение толерантности к глюкозе путем подавления освобождения инсулина. Однако степень выраженности увеличения гликемии может быть различной, что в общем не препятствует их применению.

При наличии ортостатической гипотонии следует с осторожностью применять метилдопу, празозин и резерпин, поскольку они могут усугублять проявления ортостатической гипотонии.

Калийсберегающие мочегонные (альдактон, триамптерен, верошпирон) используют вместе с блокаторами АПФ, что способствует устранению задержки натрия и склонности к гипокалиемии в результате блокирования действия альдостерона в почечных канальцах.



Лечение гипертензии при сахарном диабете должно начинаться как можно раньше, и АД желательно поддерживать на уровнях, не превышающих 130/80 мм рт. ст.

В профилактике и предупреждении прогрессирования атеросклероза важную роль играет и коррекция гиперлипидемии, являющейся одной из дополнительных причин, усугубляющих его течение. Для этого необходимо устранить ожирение, гипотиреоз и заболевания почек, отказаться от алкоголя. Гиперлипидемия IV, V и изредка I типов поддается лечению ограничением в диете жиров (при наличии хилезной сыворотки ЛПОНП — липопротеинов очень низкой плотности). При повышении уровня ЛПНП (липопротеинов низкой плотности), состоящих на 75 % из холестерина, рекомендуется диета с ограничением содержащих его продуктов (не более 300 мг/день), добавление в рацион продуктов с повышенным содержанием ненасыщенных жиров и соевого белка.

Холестирамин, полиспонин, трибуспонин тормозят всасывание холестерина в кишечнике. Мисклерон и цитамифен задерживают синтез холестерина и снижают уровень триглицеридов. К препаратам, ускоряющим метаболизм липидов и их выведение из организма, относятся смолы желчных кислот, линетол, арахиден, гепариноиды, гуарем и некоторые витамины (никотиновая кислота, пиридоксин), а также липотропные вещества (метионины, холина хлорид).

При наличии у больных ишемической болезни сердца рекомендуется применение нитратов быстрого (нитроглицерин) и продленного действия (нитронг, сустак, тринитролонг, эринит, нитросорбид), эффект которых связывают с расслаблением гладкой мускулатуры венозных сосудов, уменьшением венозного притока к сердцу, разгрузкой миокарда и восстановлением кровотока в миокарде, а также с усилением синтеза простациклинов в сосудистой стенке. В лечении ИБС используют также адреноблокаторы (тразикор, кордарон, корданум).

Лечение острого инфаркта миокарда проводится общепринятыми средствами. Для уменьшения опасности часто возникающей у больного сахарным диабетом фибрилляции желудочков рекомендуется внутривенное введение лидокаина.

Так как в большинстве случаев во время острого инфаркта миокарда у больных диабетом увеличивается гипергликемия, целесообразно (при необходимости) на фоне основной терапии пероральными сульфаниламидными препаратами вводить малые дозы простого инсулина в 3—4 инъекциях. Нет необходимости переводить больных II типом диабета с пероральных препаратов на инсулин, так как это часто сопровождается выраженной инсулинрезистентностью. Комбинация пероральных (сульфаниламидных) препаратов с инсулином предупреждает это осложнение инсулинотерапии и более мягко влияет на уровень гликемии, препятствуя гипогликемическим реакциям. Суточная гликемия должна поддерживаться в пределах 8,33-11,1 ммоль/л (150-200 мг%).

Наиболее эффективным методом лечения диабетической миокардиопатии и вегетативной кардиальной нейропатии является максимальная компенсация сахарного диабета, свойственных ему метаболических нарушений и предупреждение прогрессирования диабетической микроангиопатий. С целью улучшения микроциркуляции применяют трентал, компламин, курантил, продектин, кармидин, периодически курсами по 2-3 мес. В комплексной терапии используют инозие-Ф, рибоксин, кокарбоксилазу, витамины групп В и С.

При наличии признаков вегетативной нейропатии рекомендуется диета, богатая миоинозитом, антихолестераные препараты, аденил-50, дипромоний в виде курсового лечения по 2-3 мес в год. Поскольку в патогенезе диабетической нейропатии значительную роль играет накопление сорбита в нервной ткани, большую надежду возлагают на применение ингибиторов альдоредуктазы (сорбинил, изодибут), которые проходят клинические испытания.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия