Cахарный диабет. Поражение сердца при сахарном диабете

02 Августа в 22:04 1079 0


Кардиоваскулярная патология является основным фактором, вызывающим высокую летальность больных сахарным диабетом. Поражение сердца при заболевании может быть обусловлено диабетической микроангиопатией, миокардиодистрофией, вегетативной диабетической кардиальной нейропатией, а также коронарным атеросклерозом. Кроме того, у больных сахарным диабетом значительно чаще, чем у больных без диабета, возникают бактериальные эндокардиты, абсцессы миокарда на фоне сепсиса, перикардиты при хронической почечной недостаточности и гипокалиемические миокардиты при кетоацидозе.

Специфическое для сахарного диабета поражение сосудов микроциркуляторного русла — диабетическая микроангиопатия — обнаружена и в сердечной мышце. Этот процесс гистологически характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров, венул и артериол, пролиферацией эндотелия, появлением аневризм. В патогенезе утолщения базальной мембраны принимают участие избыточное отложение PAS-позитивных веществ, преждевременное старение перицитов, накопление коллагена. Диабетическая микроангиопатия, обнаруженная в миокарде, способствует нарушению функциональной его активности.

Среди пациентов с идиопатической микрокардиопатией значительно увеличена относительная частота больных сахарным диабетом. При этом обнаруживают поражение малых сосудов (при неизмененных больших коронарных артериях), экстраваскулярное накопление коллагена, триглицеридов и холестерина между миофибриллами, что не сопровождается гиперлипидемией. Клинически миокардиопатия характеризуется укорочением периода изгнания левого желудочка, удлинением периода напряжения, повышением диастолического объема. Изменения, свойственные миокардиопатии, могут способствовать частому возникновению сердечной недостаточности во время острого периода инфаркта миокарда и высокой летальности.

Патогенез диабетической миокардиодистрофии обусловлен метаболическими нарушениями, которые отсутствуют у здоровых лиц и хорошо компенсированных больных сахарным диабетом. Абсолютный или относительный дефицит инсулина нарушает транспорт глюкозы через клеточную мембрану, поэтому большая часть энергетических затрат миокарда восполняется за счет повышенной утилизации свободных жирных кислот, которые образуются при повышенном липолизе (в условиях дефицита инсулина). Недостаточное окисление СЖК сопровождается повышенным накоплением триглицеридов.

Увеличение тканевого уровня глюкозо-6-фосфата и фруктозо-6-фосфата вызывает накопление гликогена и полисахаридов в сердечной мышце. Компенсация диабета способствует нормализации метаболических процессов в миокарде и улучшению показателей его функции.

Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия является одним из клинических проявлений диабетической вегетонейропатии, которое включает также синдром гастропатии, энтеропатии, атонию мочевого пузыря, импотенцию и нарушение потоотделения. ДВКН характеризуется рядом специфических признаков, включающих постоянную тахикардию, фиксированный сердечный ритм, ортостатическую гипотонию, гиперчувствительность к катехоламинам, безболевой инфаркт миокарда и синдром «сердечно-легочной остановки».


Она обусловлена поражением парасимпатического и симпатического отделов ЦНС. Вначале нарушается парасимпатическая иннервация сердца, что проявляется в ранее упомянутой тахикардии до 90-100 уд./мин, а в отдельных случаях до 130 уд./мин, которая плохо поддается терапевтическим воздействиям. Ослабление функции вагуса — также причина нарушения регуляции сердечного ритма, проявляющегося в отсутствии дыхательной вариации сердечных интервалов.

Поражением чувствительных нервных волокон объясняют и сравнительно часто возникающие у этих больных инфаркты миокарда с атипичной клиникой, характеризующейся отсутствием или слабой выраженностью болевого синдрома. С увеличением длительности сахарного диабета к парасимпатическим нарушениям присоединяются изменения симпатической иннервации гладкомышечных волокон периферических сосудов, что выражается в появлении у больных ортостатической гипотонии. При этом больные ощущают головокружение, потемнение в глазах и мелькание «мушек».

Это состояние проходит самостоятельно, либо больной вынужден принять исходное положение. По мнению A. R. Olshan и соавт., ортостатическая гипотония у больных возникает по причине снижения чувствительности барорецепторов. N. Oikawa и соавт. считают, что в ответ на вставание происходит снижение уровня плазменного адреналина.

Еще одним довольно редким проявлением нарушения парасимпатической недостаточности является сердечно-легочная недостаточность, описанная М. МсРаge и P. J. Watkins у больных, страдающих сахарным диабетом I типа, и характеризующаяся внезапным прекращением сердечной деятельности и дыхания. Из 8 описанных больных 3 погибли во время этого состояния. В большинстве случаев причиной летального исхода служит вдыхание наркотического анальгетика при обезболивании по поводу оперативного вмешательства. При аутопсии у погибших его причина не была установлена.

Сердечно-легочная остановка, по мнению авторов, имеет первичное легочное происхождение за счет снижения чувствительности дыхательного центра и гипоксии у больных с автономной нейропатией, так как каротидные тельца и хеморецепторы иннервируются глоссофарингеальными и блуждающими нервами. В результате гипоксии возникает гипотония, снижается церебральный кровоток и происходит остановка дыхания центрального генеза, что подтверждается быстрым ответом пациентов на дыхательные стимуляторы.

Пробы, выявляющие нарушения парасимпатической системы, базируются на уменьшении вариации кардиоинтервалов (уменьшении дыхательной аритмии), вызываемой ранее описанными изменениями нервной ткани. Наиболее часто для этой цели применяются тесты с регистрацией изменений сердечного ритма при обычном и глубоком дыхании, модифицированная проба Вальсальвы, проба Эвинга и некоторые другие. Нарушения симпатической иннервации сердца выявляются с помощью ортостатической пробы и других тестов. Все перечисленные методы диагностики отличаются относительной простотой исполнения, неинвазивностью и довольно высокой информативностью. Они могут быть рекомендованы к использованию как в стационарах, так и в поликлинических условиях.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия