Cахарный диабет. Патогенез

02 Августа в 21:50 1212 0


К настоящему времени полностью доказана не только генетическая, но и патофизиологическая гетерогенность сахарного диабета. В соответствии с классификацией заболевания, предложенной Комитетом экспертов ВОЗ (1981), выделяют две основные патогенетические формы болезни: диабет I типа (инсулин-зависимый) и диабет II типа (инсулиннезависимый).

Патофизиологические, клинические и генетические различия указанных типов диабета представлены в табл. 8.

Таблица 8. Характеристика I и II типов сахарного диабета
Характеристика I и II типов сахарного диабета

Помимо других признаков, значительные различия наблюдаются и в степени конкордантности (обоюдной заболеваемости) однояйцевых близнецов. Конечно, 50 % степень конкордантности у монозиготных близнецов в группах больных ИЗД значительно выше, чем среди дизиготных близнецов или сибсов, что свидетельствует о том, что генетический фактор играет значительную роль в патогенезе болезни. Дискордантность у этой группы близнецов, составляющая 50 %, указывает и на большую роль других факторов (помимо генетических), например, вирусных заболеваний. Предполагают, что система HLA является генетической детерминантой, определяющей чувствительность В-клеток поджелудочной железы к вирусным антигенам, или отражает степень выраженности противовирусного иммунитета.

Таким образом, диабет I типа обусловлен наличием мутантных диабетических генов в хромосоме 6, имеющих отношение к системе HLA, которая определяет индивидуальный, генетически обусловленный ответ организма на различные антигены.

Мутантные гены, по-видимому, связаны с HLAD-сегментом. Кроме диабетогенных гаплотипов HLA, обнаружены и протекторные лейкоцитарные антигены, например, HLA В7 и A3, DR2, которые могут препятствовать развитию диабета, несмотря на присутствие мутантных генов. Риск развития диабета значительно больше у пациентов с наличием двух HLA — В8 и В15, чем при наличии одного из них.

Несмотря на то, что диабет I типа характеризуется ассоциацией с HLA-антиге-нами и определенными клиническими и патофизиологическими параметрами, он неоднороден. В зависимости от патогенетических особенностей диабет I типа подразделяется на два подтипа: Iа и Ib. Подтип Iа связывают с дефектом противовирусного иммунитета, поэтому патогенетическим фактором является вирусная инфекция, вызывающая деструкцию бета-клеток островков поджелудочной железы.

Считают, что вирусы оспы, Коксаки В, аденовирус обладают тропностью к островковой ткани поджелудочной железы. Деструкция островков после вирусной инфекции подтверждается своеобразными изменениями в поджелудочной железе в виде «инсулитов», выражающихся в инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. При возникновении «вирусного» диабета в крови обнаруживаются циркулирующие аутоантитела к островковой ткани. Как правило, через 1-3 года антитела исчезают.

Диабет Ib составляет 1-2 % по отношению ко всем больным, страдающим диабетом. Этот подтип диабета рассматривают как проявление аутоиммунного заболевания, что подтверждается частым сочетанием диабета Ib типа с другими аутоиммунными эндокринными и неэндокринными заболеваниями: первичным хроническим гипокортицизмом, гипогонадизмом, аутоиммунным тиреоидитом, токсическим зобом, гипопаратиреозом, витилиго, пернициозной анемией, гнездной плешивостью, ревматоидным артритом.

Кроме того, циркулирующие в островковой ткани аутоантитела обнаруживаются до выявления клинического диабета и присутствуют в крови больных в течение почти всего периода болезни. Патогенез Ib подтипа диабета связывают с частичным генетически обусловленным дефектом системы иммунологического надзора, т. е. с неполноценностью Т-лимфоцитов-супрессоров, которые в норме препятствуют развитию форбидных клонов Т-лимфоцитов, направленных против тканевых белков собственного организма.



Различия между Iа- и Ib-подтипами диабета подтверждаются преобладанием HLA В15, DR4 при Iа-подтипе и HLA В8, DR3 — при Iь-подтипе. Таким образом, подтип Iа диабета обусловлен нарушением иммунного ответа организма на некоторые экзогенные антигены (вирусные), а подтип Ib — органоспецифическое аутоиммунное заболевание(табл. 9).

Таблица 9. Классификация I типа сахарного диабета
Классификация I типа сахарного диабета
Диабет II типа (инсулиннезависимый) характеризуется большой концентрацией семейных форм болезни, значительным влиянием на его манифестирование факторов окружающей среды, главным из которых является ожирение. Поскольку этот тип диабета сочетается с гиперинсулинемией, то у больных преобладают процессы липогенеза, способствующие ожирению.

Таким образом, с одной стороны, оно является фактором риска, а с другой — одним из ранних проявлений диабета.

Инсулиннезависимый тип диабета патогенетически также неоднороден. Так, например, клинический синдром хронической гипергликемии, гиперинсулинемии и ожирения может наблюдаться при избыточной секреции кортизола (болезнь Иценко—Кушинга), гормона роста (акромегалия), глюкагона (глюкогонома), излишке продукции антител к эндогенному инсулину, при некоторых видах гиперлипидемии и т. д. Клинические проявления диабета II типа выражаются в хронической гипергликемии, которая хорошо поддается лечению диетой, способствующей уменьшению массцтела.

Обычно кетоацидоза и диабетической комы у больных не наблюдается. Поскольку II тип диабета возникает у людей старше 40 лет, то общее состояние больных и их трудоспособность часто зависят от сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни и осложнений атеросклероза, которые встречаются у больных диабетом в несколько раз чаще, чем в общей популяции соответствующей возрастнойгруппы. Удельный вес больных диабетом II типа составляет, примерно, 80-90 %.

Описана клиническая форма диабета II типа, обусловленная образованием в организме аутоантител к рецепторам инсулина (диабет, сочетающийся с акантозом или красной волчанкой). Однако патогенез эссенциального диабета II типа до настоящего времени неясен. Предполагалась патология рецепторов инсулинзависимых тканей, которая могла бы объяснить снижение биологического эффекта инсулина при нормальном или повышенном содержании его в крови.

Но в результате детального исследования этой проблемы в 70-х годах выявилось, что существенных количественных изменений тканевых рецепторов или превращений в процессах связывания их с инсулином у больных диабетом нет. В настоящее время считают, что недостаточный сахароснижающий эффект биологически активного эндогенного инсулина при диабете II типа, по-видимому, обусловлен генетическим дефектом пострецепторного аппарата инсулинзависимых тканей.

В 1985 г., по рекомендации ВОЗ, кроме ранее выделенных типов диабета, в классификацию была включена еще одна его клиническая форма. Она обусловлена недостаточностью питания, главным образом в тропических странах у больных 10-50 лет.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия