Cахарный диабет. Гиперкетонемическая (диабетическая) кома

02 Августа в 22:07 4398 0


Гиперкетонемическая (диабетическая) кома наблюдается у 1-6 % больных, госпитализированных по поводу сахарного диабета. Она может быть обусловлена прекращением или уменьшением введения инсулина, несвоевременной диагностикой заболевания, присоединением инфекционных болезней, хирургическими вмешательствами при неадекватном лечении диабета, а также стрессовыми состояниями.

Клиническому проявлению комы обычно предшествует период декомпенсации сахарного диабета, выражающийся в полиурии, полидипсии, уменьшении массы тела, анорексии, тошноте и рвоте. Период предвестников может продолжаться несколько дней и даже недель. В некоторых случаях, особенно у детей и лиц молодого возраста, прекоматозное и коматозное состояния могут развиться в течение нескольких часов. При нарастании кетоацидоза усиливаются рвота (рвотные массы имеют вид кофейной гущи из-за примеси крови), полиурия и полидипсия, появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе, более выражены явления дегидратации. Нередко возникают генерализованные боли в животе, обусловленные дилатацией желудка или парезом подвздошной кишки.

При осмотре больного обращает на себя внимание редкое шумное дыхание типа Куссмауля, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе, распространяющийся по всему помещению, где находится больной. Отсутствие ацетона в моче не исключает диагноза диабетической комы, поскольку оно может быть обусловлено поражением почек. Больной может находиться в состоянии сопора или без сознания. Язык обычно сухой, обложен коричневым налетом, кожа сухая, дряблая, холодная на ощупь. Отмечается гипотония мышц. Тонус глазных яблок понижен. Пульс частый, слабого наполнения.

Артериальное давление пониженное или нормальное. Возникают нарушения сердечного ритма — желудочковая экстрасистолия, мерцание предсердий (на ЭКГ — изменения комплекса QRS и Т, характерные для гипокалиемии).

Необходимо помнить о возможном сочетании диабетической комы и инфаркта миокарда. Характерна полиурия. Моча имеет высокую относительную плотность, содержит большое количество сахара, ацетон, белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Уровень сахара в крови обычно повышен до 28 ммоль/л и более, однако иногда кома развивается при относительно невысоком его содержании (14-16 ммоль/л).

Содержание кетоновых тел в крови превышает норму, а натрия бикарбоната в плазме — уменьшено, рН крови понижен, уровни натрия и хлора обычно не изменяются, а калия в плазме — нормальный или несколько повышенный (за счет миграции клеточного калия и гиповолемии). Характерно повышение содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, общего белка, гемоглобина и количества лейкоцитов. Уровень иммунореактивного инсулина в крови значительно понижен. Фибринолитическая активность крови при диабетическом кетоацидозе усилена, особенно в фазе выхода из этого состояния.

Диагностика диабетической комы обычно не вызывает затруднений и основывается на выявлении гипергликемии, глюкозурии и наличии признаков кетоацидоза и дегидратации.

Лечение диабетической комы включает устранение дефицита инсулина, дегидратации и возмещение потери электролитов. В течение многих лет считали, что диабетическая кома сопровождается остро возникающей резистентностью к инсулину, требующей введения больших его доз. В начале 70-х годов появились сообщения о том, что малые дозы инсулина (5-10 ЕД/ч), ввводимые внутримышечно или внутривенно, эффективны при диабетической коме. Сравнение режимов использования больших и малых доз инсулина при лечении тяжелого  кетоацидоза показало, что первые вызывают позднюю гипогликемию, риск гипоосмолярности и отека мозга, гиперлактацидемию и быстрое снижение содержания магния и фосфора в сыворотке крови.

Для подавления липолиза, глюконеогенеза и гликогенолиза достаточна концентрация инсулина в крови 10-20 мкЕД/мл, а максимальный транспорт глюкозы и калия и подавление кетогенеза достигаются при содержании инсулина в крови 120-200 мкЕД/мл. Введение экзогенного инсулина в дозе 1 ЕД/ч создает концентрацию его в крови, соответствующую 20 мкЕД/мл. Следовательно, введение инсулина в дозе 6—10 ЕД/ч создает в крови уровень, необходимый для подавления кетогенеза. При введении больших доз препарата концентрация его в крови достигает 500-3000 мкЕД/мл, значительно превышая физиологическую. Такой высокий уровень инсулина в крови стимулирует липолитический эффект адреналина, что ослабляет биологический эффект первого.

Регидратация в большинстве случаев достигается введением физиологического раствора натрия хлорида внутривенно. Однако у 30-50 % больных при диабетической коме значительно увеличивается осмолярность плазмы за счет высокой гипергликемии и гипернатриемии. В этих случаях (осмолярность плазмы более 320 моем/л или уровня натрия в сыворотке крови более 155 ммоль/л) дегидратацию осуществляют введением 0,45 % раствора натрия хлорида внутривенно. После нормализации осмолярности крови рекомендуется вводить физиологический раствор натрия хлорида, который препятствует дальнейшему ее падению при уменьшении гипергликемии и снижает риск отека мозга.

Осмолярность крови можно рассчитать по следующей формуле:
2 х (К+ + Na+ в ммоль/л + сахар крови в ммоль/л) = мосм/л.

В норме осмолярность не превышает 320 мосм/л.

Больным старше 60 лет, а также при наличии сердечной патологии вливание следует проводить медленно, и общий объем внутривенно вводимой жидкости не должен превышать 2-3 л. При олигурии и анурии внутривенное введение жидкости обычно восстанавливает почечный кровоток. Если регидратация не восстанавливает диуреза (при остром некрозе канальцев), рекомендуется проводить гемодиализ.



У больного с диабетической комой до начала лечения потеря калия с мочой не сопровождается понижением его уровня в плазме; после введения инсулина уровень его падает пропорционально вводимому количеству инсулина. Вывод калия с мочой при диабетической коме может достигать 1000 ммоль/л за сутки. Потребность в нем увеличивается при введении больших доз инсулина и составляет 225-343 мэкв/сут, а при введении малых доз — 100-200 мэкв/сут. Гипокалиемию можно предупредить, вводя внутривенно калия хлорид в дозе 8-14 мэкв/ч в течение 24 ч. Общее суточное количество введенного калия может достигать 75-280 мэкв. При гипокалиемическом кризе вводят внутривенно 2 г (27 мэкв) калия хлорида в течение 15 мин под контролем ЭКГ.

Тяжелый кетоацидоз вызывает дилатацию сосудов микроциркулярного русла, гипотонию, коллапс, возбуждение функции дыхательного центра (при рН<7,0). Применение натрия бикарбоната, с одной стороны, способствует устранению кетоацидоза, с другой — усугубляет гипокалиемию, вызывает уменьшение рН спинномозговой жидкости, нарушает диссоциацию оксигемоглобина и увеличивает риск развития отека мозга. Поэтому натрия бикарбонат рекомендуется применять в виде изотонического 2,5 % раствора только при рН крови меньше 7 и прекращать его введение при рН больше 7.

Нормализация рН крови происходит и под влиянием вводимого инсулина, способствующего утилизации кетоновых тел.

Приводим схему терапевтических мероприятий, необходимых для выведения больного из диабетической комы. Основные принципы: регидратация, устранение кетоацидоза, дефицита инсулина и причинных факторов (комы).

Начальная терапия (в течение 6 ч):
1. Инсулинотерапия (используют инсулин короткого действия — actrapid): 16-20 ЕД инсулина внутримышечно, а затем по 6-10 ЕД/ч внутримышечно или внутривенно капельно. Если уровень сахара в крови через 2 ч не снижается, то дозу увеличивают до 12-16 ЕД/ч. Детям вводят 0,1 ЕД на 1 кг массы тела, однократно, затем 0,1 ЕД на 1 кг/ч внутримышечно или внутривенно.

2. Регидратация. Если осмолярность крови нормальная, вводят внутривенно физиологический раствор 0,5-1 л/ч до уменьшения признаков дегидратации, а затем по 0,3 л/ч. При повышенной осмолярности крови вводят 0,45 % раствор натрия хлорида в аналогичных количествах (объемах) до ее нормализации, после чего гипотонический раствор натрия хлорида заменяют физиологическим.

3. Введение внутривенно капельно 2,5 % раствора натрия бикарбоната в дозе 100 ммоль/ч (= 340 мл/ч) при снижении рН<7 и прекращение ее введения при рН 7. На каждые 100 мэкв вводимого натрия бикарбоната необходимо вводить добавочно 13-20 мэкв (10-15 мл 10 % раствора) калия хлорида.

4. Для предупреждения гипокалиемии — введение внутривенно капельно калия хлорида. Начальная его доза составляет 20 ммоль/ч (1,5 г/ч) в течение 4-5 ч, а затем по 0,5 г/ч. Если в процессе лечения содержание калия составляет менее 3 ммоль/л, дозу увеличивают до 39 ммоль/ч (3 г КС1/ч). При уровнях калия в крови 3-4 ммоль/л — уменьшают до 26 ммоль/ч (2 г КС1/ч), при 5-6 ммоль/л —до 13 ммоль/ч (1 г КС1/ч).
При увеличении уровня калия более чем до 6 ммоль/л или анурии — введение калия хлорида прекращается.

5. Контроль за уровнем сахара крови каждые 2-3 ч.

Последующая терапия:
1. Продолжение лечения инсулином короткого действия в соответствии с режимом малых доз до понижения уровня гликемии до 14 ммоль/л.

2. Продолжение внутривенного введения физиологического или гипотонического раствора натрия хлорида (под контролем осмолярности плазмы крови) в дозе 0,2-0,3 л/ч (4-6 л/сут).

3. Продолжение внутривенного введения 2,5 % раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови (или до исчезновения дыхания типа Куссмауля).

4. При наличии гиповолемии и снижении систолического АД до 80 мм рт. ст. и менее — переливание плазмы, крови, реополиглюкина или декстрана. Для устранения стойкой гипотонии — введение внутривенно капельно 1 -2 мл норадреналина.

5. При явлениях отека мозга — до 400 мг гидрокортизона внутривенно.

6. Введение сердечных средств — по показаниям. При возникновении анурии показаны мочегонные препараты, при отсутствии эффекта — гемодиализ.

7. Устранение причины комы.

8. При снижении сахара в крови до 13,9-11,1 ммоль/л (250-200 мг%) необходимо уменьшить дозу вводимого инсулина наполовину и физиологический раствор заменить глюкозой из расчета 5,0-8,0 г/ч. При дальнейшем снижении уровня сахара в крови следует еще уменьшить дозу вводимого внутривенно инсулина или перейти на внутримышечное введение.

После выведения больного из диабетической комы в течение 1-2 нед рекомендуется дробное внутримышечное или подкожное введение инсулина в дозах, соответствующих уровню гликемии.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия