Cахарный диабет. Диабетическая нейропатия

02 Августа в 21:58 1978 0


Диабетическая нейропатия — характерное клиническое проявление сахарного диабета; наблюдается у 12-70 % больных. Ее частота среди больных значительно увеличивается через 5 лет и более существования сахарного диабета независимо от его типа. Однако корреляция нейропатии с длительностью диабета не является абсолютной, поэтому существует мнение, что в большей степени на частоту нейропатии влияет характер компенсации сахарного диабета, независимо от степени его тяжести и длительности. Отсутствие в литературе четких данных о распространенности диабетической нейропатии в значительной мере объясняется  недостаточными сведениями о субклинических ее проявлениях. Диабетическая  нейропатия включает несколько клинических синдромов: радикулопатию, мононейропатию, полинейропатию, амиотрофию, вегетативную (автономную) нейропатию и энцефалопатию.

Радикулопатия является довольно редкой формой соматической периферической нейропатии, которая характеризуется острыми стреляющими болями в пределах одного дерматома. В основе указанной патологии лежит демиелинизация осевых цилиндров в задних корешках и столбах спинного мозга, что сопровождается нарушением глубокой мышечной чувствительности, исчезновением сухожильных рефлексов, атаксией и неустойчивостью в позе Ромберга. В отдельных случаях клиническая картина радикулопатии может сочетаться с неравномерностью зрачков, расценивающейся как диабетический псевдотабес. Диабетическую радикулопатию необходимо дифференцировать от остеохондроза и деформирующего спондилеза позвоночника.

Мононейропатия — результат поражения отдельных периферических нервов, в том числе и черепномозговых. Характерны спонтанные боли, парезы, нарушения чувствительности, снижение и выпадение сухожильных рефлексов в зоне пораженного нерва. Патологический процесс может повреждать нервные стволы III, V, VI—VIII пар черепно-мозговых нервов.

Значительно чаще других страдают III и VI пары: приблизительно у 1 % больных сахарным диабетом наблюдается паралич экстраокулярных мышц, который сочетается с болями в верхней части головы, диплопией и птозом. Поражение тройничного нерва (V пара) проявляется приступами интенсивных болей в одной половине лица. Патология лицевого нерва (VII пара) характеризуется односторонним парезом мышц лица, а VIII пары — понижением слуха. Мононейропатия выявляется как на фоне длительно существующего сахарного диабета, так и нарушенной толерантности к глюкозе.

Полинейропатия является наиболее частой формой соматической периферической диабетической нейропатии, которая характеризуется дистальными, симметричными и преимущественно чувствительными нарушениями. Последние наблюдаются в виде «синдрома носков и перчаток», причем значительно раньше и тяжелее указанная патология проявляется на ногах. Характерно уменьшение вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, снижение и выпадение ахилловых и коленных рефлексов. Поражение верхних конечностей встречается реже и коррелирует с длительностью сахарного диабета.

Субъективные ощущения в виде парестезии и интенсивных ночных болей могут предшествовать появлению объективных признаков неврологических нарушений. Выраженный болевой синдром и гипералгезия, усиливающиеся по ночам, вызывают бессонницу, депрессию, снижение аппетита, а в тяжелых случаях — значительное уменьшение массы тела. В 1974 г. М. Ellenberg описал «диабетическую полинейропатическую кахексию». Этот синдром развивается преимущественно у мужчин пожилого возраста и сочетается на фоне интенсивных болей с анорексией и похуданием, достигающим 60 % общей массы тела. Корреляции со степенью тяжести и типом диабета при этом не отмечено.

Аналогичный случай заболевания у пожилой женщины с диабетом II типа опубликован в отечественной литературе. Дистальная полинейропатия часто вызывает трофические нарушения в виде гипергидроза или ангидроза, истончение кожи, выпадение волос и значительно реже трофические язвы, преимущественно на стопах (нейротрофические язвы).

Характерным их признаком является сохранность артериального кровотока в сосудах нижних конечностей. Клинические проявления диабетической соматической дистальной нейропатии обычно подвергаются обратному развитию под влиянием лечения в сроки от нескольких месяцев до 1 года.

Нейроартропатия является довольно редким осложнением достальной полинейропатии и характеризуется прогрессирующей деструкцией одного или более суставов стопы («диабетическая стопа»). Впервые этот синдром в 1868 г. описал французский невропатолог Шарко у больного с третичным сифилисом. Это осложнение наблюдается при многих состояниях, но чаще всего у больных сахарным диабетом. Распространенность нейропатии составляет примерно 1 случай на 680-1000 больных.

Значительно чаще синдром «диабетической стопы» развивается на фоне длительно (более 15 лет) существующего сахарного диабета и преимущественно у пожилых людей. У 60 % больных наблюдается поражение предплюсневых и предплюсне-плюсневых суставов, у 30 % — плюснефаланговых и у 10 % — голеностопных. В большинстве случаев процесс является односторонним и только у 20 % больных — двусторонним. Появляются отечность, гиперемия области соответствующих суставов, деформация стопы, голеностопного сустава, трофические язвы подошвы при отсутствии практически болевого синдрома.

Выявлению клинической картины заболевания часто за 4-6 нед предшествуют травма, растяжение сухожилий, образование мозоли с последующим ее изъязвлением, а при поражении голеностопного сустава — перелом нижней трети голени.

Рентгенологически выявляются массивная костная деструкция с секвестрацией и резорбцией костной ткани, грубое нарушение суставных поверхностей и периартикулярными гипертрофическими изменениями мягких тканей, субхондральным склерозом, образованием остеофитов, внутрисуставными переломами. Нередко выраженный рентгенологический деструктивный процесс не сопровождается клинической симптоматикой. В патогенезе нейроартропатии у пожилых людей, кроме полинейропатии, принимает участие фактор ишемии, обусловленный поражением сосудов микроциркуляции и магистральных (табл. 10). Присоединение инфекции может сопровождаться флегмоной и остеомиелитом.



Таблица 10. Клинические проявления нейроартропатической и ишемической стопы
Клинические проявления нейроартропатической и ишемической стопы

Другим проявлением нейроартропатии является диабетическая хейропатия (хейроартропатия), распространенность которой составляет 15-20 % у больных с длительностью ИЗСД 10-20 лет. Первым признаком синдрома является изменение кожи кистей. Она становится сухой, восковидной, уплотненной и утолщенной. Затем затрудняется и становится невозможным разгибание мизинца, а в дальнейшем и других пальцев из-за поражения суставов. Хейроартропатия обычно предшествует появлению хронических осложнений СД (ретинопатии, нефропатии). Риск этих осложнений при наличии хейроартропатии возрастает в 4-8 раз.

Амиотрофия — редкая форма диабетической нейропатии. Синдром характеризуется слабостью и атрофией мышц тазового пояса, болями в мышцах, снижением и выпадением коленных рефлексов, нарушением чувствительности в зоне бедренных нервов, единичными фасцикуляциями. Процесс начинается асимметрично, а затем становится двусторонним и возникает чаще у мужчин пожилого возраста с легким течением диабета. Электромиографически выявляются первичная патология мышц и повреждение нервов.

Мышечная биопсия позволяет обнаружить атрофию отдельных мышечных волокон, сохранность поперечной исчерченности, отсутствие воспалительных и некротических изменений, скопление ядер под сарколеммой. Аналогичная картина мышечной биопсии наблюдается при алкогольной миопатии. Диабетическую амиотрофию следует дифференцировать от полимиозита, амиотрофического бокового склероза, тиреотоксической миопатии и других миопатий. Прогноз диабетической амиотрофии благоприятный: обычно через 1-2 года или раньше наступает выздоровление.

Вегетативная нервная система регулирует активность гладких мышц, желез внутренней секреции, сердца и сосудов.

Нарушение парасимпатической и симпатической иннервации лежит в основе изменения функции внутренних органов и сердечно-сосудистой системы. Клинические проявления вегетативной нейропатии наблюдаются в 30-70 % случаев в зависимости от обследуемого контингента больных сахарным диабетом. Гастроинтестинальная патология включая нарушение функции пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника. Нарушение функции пищевода выражается в уменьшении его перистальтики расширении и снижении тонуса нижнего сфинктера. Клинически у больных появляются дисфагия, изжога и изредка — изъязвление пищевода.

Диабетическая гастропатия наблюдается у больных с большой длительностью заболевания и проявляется рвотой пищей, съеденной накануне. Рентгенологически обнаруживают снижение и парез перистальтики, расширение желудка, замедление его опорожнения. У 25 % больных выявляются расширение и снижение тонуса двенадцатиперстной кишки и ее луковицы. Секреция и кислотность желудочного сока понижены. В биоптатах желудка обнаруживают признаки диабетической микроангиопатии, которые сочетаются с наличием диабетической ретино- и нейропатии

Диабетическая энтеропатия проявляется усиленной перистальтикой тонкой кишки и периодически возникающей диареей, чаще в ночное время (частота дефекации достигает 20-30 раз в сутки). Диабетическая диарея обычно не сопровождается похуданием. Корреляции с типом диабета и степенью его тяжести не наблюдается. В биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки воспалительных и других изменений не выявлено. Диагноз затруднен в связи с необходимостью дифференцирования от энтеритов различной этиологии, синдромов нарушения всасывания и др.

Нейропатия (атония) мочевого пузыря характеризуется снижением его сократительной способности в виде замедления мочеиспускания, урежением его до 1-1 раз в сутки, наличием остаточной мочи в мочевом пузыре, что способствует era инфицированию. Дифференциальный диагноз включает гипертрофию предстательной железы, наличие опухолей в брюшной полости, асцит, множественный! склероз.

Импотенция — частый признак вегетативной нейропатии и может быть единственным ее проявлением, наблюдавшимся у 40-50 % больных сахарным диабетом. Она может носить временный характер, например при декомпенсации сахарного диабета, однако в дальнейшем становится перманентной. Наблюдается снижение либидо, неадекватная реакция, ослабление оргазма. Бесплодие у мужчина сахарным диабетом может быть связано с ретроградной эякуляцией, когда слабость сфинктеров мочевого пузыря приводит к забросу в него спермы. У больных сахарным диабетом при импотенции не отмечается нарушений гонадотропной функции гипофиза, содержание тестостерона в плазме нормальное.

Патология потоотделения в начальных стадиях сахарного диабета выражается в его усилении. С увеличением длительности заболевания наблюдается его снижение, вплоть до ангидроза нижних конечностей. При этом у многих потливость усиливается в верхних отделах туловища (голова, шея, грудь), особенно в ночное время, что симулирует гипогликемию. При изучении кожной температуры выявляется нарушение оральнокаудальной и проксимальнодиетальной закономерности и реакции на тепло и холод.

Своеобразным видом вегетативной нейропатии является вкусовая потливость, которая характеризуется профузным потоотделением в области лица, шеи, верхней части грудной клетки через несколько секунд после приема некоторых пищевых продуктов (сыра, маринада, уксуса, алкоголя). Она встречается нечасто. Локальное усиление потоотделения обусловлено нарушением функции верхнего шейного симпатического ганглия.

Н.Т. Старкова
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия