Анализ электронейромиографического исследования у больных с диабетической полиневропатией

24 Июня в 13:08 2409 0


Активирование мышцы посредством электрической стимуляции нерва или мышцы позволило изучать вызванную биоэлектрическую активность нервов и мышц. Мы исследовали параметры вызванных потенциалов мышц и нервов (амплитуда М-ответа, Н-рефлекс). Электронейромиографию проводили на четырёхканальном аппарате фирмы “NICOLET” Viking IV [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991]. При поражении периферических нервов мы наблюдали повышение порога, увеличение латентного периода и снижение амплитуды Н- и М-ответов. При повышенной рефлекторной возбудимости увеличивается амплитуда Н-рефлекса, снижается его порог, возрастает отношение Н/М. При электронейромиографическом исследовании мы, кроме того, анализировали скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным волокнам нервов конечностей. 

Электронейромиографическое исследование нижних конечностей выявляет снижение скорости проведения импульса по n. peroneus в среднем до 42,9± 1,04 м/с у 66 (75%) пациентов от всех обследованных, по n. tibialis - до 5,1±0,3 м/с у 45 (51,1%) больных и по п. suralis - до 33,9±2,03 м/с у всех обследованных пациентов с сахарным диабетом (см. табл. 1). Причем минимальные значения скорости проведения по нервам составили соответственно - 21-23,5 м/с, 22 м/с и 28 м/с. Надо сказать, что максимальные значения у обследованных не выходят за пределы нормальных показателей. 

Также отмечается и снижение амплитуды М-ответов, полученных при стимуляции нервов, на нижних конечностях: по n. peroneus - 3,9±0,2 мВ у 74 (84.2%) больных, по n. tibialis - 5,1±0,3 мВ у 45 (51,1%) пациентов и по n. suralis - 14,7±0,7 мВ у 69 (78,5%) больных. Причем минимальные значения амплитуды ответов по нервам нижних конечностей соответственно составили - 0,6-0,8 мВ, 0,9 мВ и 9,5 мВ. А максимальные значения не выходят за пределы нормальных показателей, что является подтверждением поражения структур периферической нервной системы. 

Таблица 1
Показатели СПИ и амплитуды по n. peroneus и n. tibialis у больных диабетической полиневропатией 

№ п/п

 

Скорость прове­дения, м/с

Амплитуда, мВ

n.pero­neus

n.tibialis

n.pero­neus

п.tibia­lis

1.

Среднее значение

42,9± 1,04

5,1±0,3

3,9±0,2

5,1 ±0,3

2.

Мин. значение

21-23

22

0,6-0,8

0,9

3.

Частота снижения, %

75

51,1

84,2

51,1


По результатам электронейромиографического обследования на верхних конечностях видно, что скорость проведения и амплитуда М-ответов также имеют тенденцию к снижению, но эти нарушения развиваются позднее. Причем амплитуда М-ответов остается практически нормальной у половины обследуемых, а скорость про-ведения импульсов по n. medianus снижается более, чем на 74,5% по моторным и на 95,9% по сенсорным волокнам. 

Анализируя показатели электронейромиографического исследования пациентов по возрастным категориям, наблюдаем, что скорость проведения импульса по нервам нижних конечностей была снижена во всех группах и с возрастом ее снижение прогрессировало. 

Амплитуда М-ответов с возрастом также достоверно снижалась (n. tibialis). На верхних конечностях, и в частности, по сенсорным и моторным волокнам n. medianus, также отмечается достоверное снижение скорости проведения импульса и амплитуды М-ответа, достоверно более выраженное у больных старших возрастных групп (р<0,01). 

Мы оценивали данные электронейромиографического исследования в зависимости от длительности заболевания. Надо отметить, что с увеличением продолжительности заболевания происходит снижение амплитуды ответов и снижение скорости проведения импульсов и на верхних и на нижних конечностях (р<0,001). 

Показатели амплитуды и скорости проведения импульса по двигательным и сенсорным волокнам по n. medianus у больных диабетической полиневропатией в зависимости от давности болезни представлены в таблице 2. 

Таблица 2
Показатели амплитуды и СПИ по двигательным и сенсорным волокнам n. medianus у больных диабетической дистальной полиневропатией в зависимости от длительности болезни 

п/п
Дли-
тель-
ность
за-
бо-
ле-
ва-
ния
n.medianus mot.n.medianus sens
А,
мВ
СПИ,
м/с
А,
мВ
СПИ,
м/с
ср.
пок-
ль
%
ср.
пок-
ль
%
ср.
пок-
ль
%
ср.
пок-
ль
%
1



2
до
5
лет

бо-
лее
10
лет
7,5
±
0,3

6,4
±
0,3
42,5



66,1
56
±
0,9

51,7
±
1,8
70



75,8
35,5
±
1,5

28,9
±
1,6
27,5



74,1
56,2
±
1,4

46,8
±
2,2
95



95,1

Как видно из таблицы 2, если амплитуда ответа по моторным волокнам n. medianus у пациентов с длительностью заболевания до 5 лет составила 7,5±0,3 мВ, то у больных с продолжительностью заболевания более 10 лет она составила 6,4±0,3 мВ и процент снижения в этой группе составляет 66,1%. Скорость проведения по сенсорным волокнам n. medianus у больных с длительностью болезни до 5 лет составила 56,2±1,4 м/с, а в группе с давностью болезни более 10 лет - 46,8±2,2 м/с и процент снижения в этой группе составил 95,1%. Количество больных, у которых фиксируются нарушения, также возрастает. 

Показатели амплитуды ответов и скорости проведения импульса по n. peroneus и п. tibialis у больных диабетической полиневропатией в зависимости от длительности заболевания представлены в таблице 3. 

Таблица 3
Показатели амплитуды и СПИ по n. peroneus и п. tibialis у больных диабетической полиневропатией в зависимости от длительности заболевания 
п/п
Дли-
тель-
ность
за-
бо-
ле-
ва-
ния
n.peroneusn.tibialis
А,
мВ
СПИ,
м/с
А,
мВ
СПИ,
м/с
ср.
пок-
ль
%
ср.
пок-
ль
%
ср.
пок-
ль
%
ср.
пок-
ль
%




2
до 

лет 

бо- 
лее 
10 
лет
4,7 
± 
0,3 

3,1 
± 
0,3 
79,4 



91,3 
46,2
± 
1,4

40,4 
± 
1,5 
64,7



82,7
5,95 
± 
0,5 

3,8 
± 
0,4
30 



79,5
41,0 
± 
1,5

35,9 
± 
1,3
83,3



95,4


Как видно из таблицы, с увеличением длительности заболевания происходит снижение и амплитуды, и скорости проведения по нервам. Так, амплитуда ответа, полученного при исследовании n. peroneus составила у больных с длительностью болезни до 5 лет 4,7±0,3 мВ, то у пациентов с давностью заболевания более 10 лет - 3,1±0,3 мВ. Скорость проведения импульса по n. tibialis у больных с продолжительностью болезни до 5 лет составила 41,0±1,5 м/с, а в группе более 10 лет - 35,9±1,3 м/с. 

Результаты электронейромиографического исследования у двух основных этнических групп представлены в таблице 4. 

Таблица 4
Показатели электронейромиографии у больных диабетической полиневропатии двух этнических групп (коми и русские) 

Нацио­наль­ность

n.med sens А, мВ

n.med sens V, м/с

п.рег А, мВ

n.per V, м/с

n.tib А, мВ

n.tib V, м/с

коми
русские
34,3±1,4 30,5±1,552,7±1,9
48,5±1,9
3,8±0,4
3,9±0.3
43,9±1,8 42,1±1,45,1±0,6 5,2±0,439,2±2,0
37,3±1,1

Как видно из таблицы, отмечается значительное снижение амплитуды ответов и скорости проведения импульса при стимуляции n.peroneus, с тенденцией к более существенному снижению у русских пациентов (83,8%), а у коми - 59,3%. Средняя амплитуда потенциала и скорость проведения по n.tibialis у русских пациентов также снижена, отличаясь от показателей у коми на 17,3%. Средние показатели амплитуды потенциалов действия, полученные при активации сенсорных волокон на руках (n.medianus), в целом находятся в пределах нормы. Однако у 65,5% русских показатели амплитуды ниже нормы, и только у 38,8% коми. Частота нарушений скорости проведения по сенсорным волокнам рук у русских и у коми примерно одинакова. 

Таким образом, наше исследование показывает, что изменение электронейромиографических показателей в большей степени выражено у больных русской национальности. Можно предположить, что описанные изменения нейрофизиологических показателей у лиц разных национальных групп каким-то образом связаны с особенностями обменных процессов и степенью адаптации к погодно-климатическим условиям Севера. Учет подобных моментов имеет определенное значение для эффективного лечения диабетической полиневропатии. 

Таблица 5
Показатели амплитуды и СПИ по нервам нижних конечностей у пациентов с диабетической полиневропатией приезжих и родившихся в Коми 
п/п

ПриезжиеРодившиеся в Коми
n.tibialisn.peroneusn.tibialisn.peroneus
Ам-
-пли-
ту-
да,
мВ
СПИ
м/с
Ам-
пли-
ту-
да,
мВ
СПИ
м/с
Ам-
пли-
ту-
да,
мВ
СПИ
м/с
Ам-
пли-
ту-
да,
мВ
СПИ
м/с
1



2
Ср.
значение


Частота
снижения,
%
3,4
±
0,5

87,5
34,6
±
1,3

100
3,2
±
0,5

88,4
39,3
±
2,6

84,6
5,5
±
0,4

42,8
38,6
±
1,1

90
4.1
±
0,2

82,9
43,98
±
1,1

71.9

Мы сравнили показатели электронейромиографического исследования в группах приезжих и родившихся в Коми. По данным ЭНМГ отмечается снижение амплитуды ответов и скорости проведения импульсов по n. tibialis, что достоверно чаще и достоверно больше выражено у приезжих (р<0,001). 

Показатели амплитуды и СПИ по нервам нижних конечностей у приезжих и родившихся в Коми с диабетической полиневропатией представлены в таблице 5. 

Как видно из таблицы 5, средние показатели амплитуды М-ответов у приезжих пациентов как по n.tibialis, так и по n. peroneus снижены почти в 2 раза по сравнению с родившимися в Коми, и составили соответственно 3,4±0,5 мВ и 3,2±0,5 мВ. Отмечается и уменьшение средних показателей скорости проведения по данным нервам у приезжих. Они составили 34,6±1,3 м/с по n. tibialis и 4,1 ±0,2 м/с по n.peroneus. 

Отмечается снижение амплитуды и скорости проведения импульсов по нервам нижних конечностей у жителей Крайнего Севера в сравнении с жителями южных территорий республики. 

Таблица 6
Показатели амплитуды и СПИ по n. tibialis у больных диабетической полиневропатией в зависимости от района проживания 

п/п

Показатели

Крайний Север

Р-ны, прирав­ненные к Край­нему Северу

Южные р-ны

А, мВ

СПИ, м/с

А, мВ

СПИ, м/с

А, мВ

СПИ, м/с

1.

Ср.значение

3,6±0,7

32,5±2,6

4,5±0,6

36,4±1,2

5,7±0,4

39,7±1,1

2.

Частота снижения

85,7

100

66,6

100

37

87


Из таблицы 6 видно, что снижение средних показателей амплитуды М-ответов и уменьшение скорости проведения импульсов по нервам нарастает при продвижении от южных районов республики к районам Крайнего Севера. Наиболее низкая амплитуда ответов достоверно (р<0,05) отличает пациентов из районов Крайнего Севера. 

Надо также отметить, что и средние значения скорости проведения импульса у больных с полиневропатией также снижаются по направлению к северным районам. Наиболее низкие значения скорости проведения отмечены у жителей Крайнего Севера. Следует отметить, что не только степень выраженности, но и частота выявленных расстройств достоверно (р<0,05) выше у жителей северных территорий. 

Пример 4. Больная М., 24 года при поступлении в КРБ предъявляла жалобы на онемение и слабость в нижних конечностях, снижение зрения. 

Из анамнеза: сахарным диабетом страдает в течение 20 лет, получает инсулинотерапию. Наследственность не отягощена. На диспансерном учете у невролога не состоит. Черепно-мозговых травм, нейроинфекций не было. АД - 115/70 мм. рт. ст. 

Неврологический статус: глазные щели и зрачки равны, легкая слабость конвергенции с 2-х сторон, мышечный тонус на руках и ногах снижен, глубокие рефлексы на верхних и нижних конечностях не вызываются, патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы живые, равномерные, S=D. Гипестезия болевой чувствительности на нижних конечностях по типу «носков». Время восприятия вибрации на руках - 18 с, на ногах - 13 с. Мозжечково-координаторные пробы выполняет удовлетворительно. 

Результаты электронейромиографического обследования: 
  • по n.medianus (моторные волокна) - амплитуда - 12,1 мВ; скорость проведения импульса - 46 - 52 м/с; 
  • по n.medianus (сенсорные волокна) - амплитуда - 9,4 мВ; скорость проведения импульса - 41 - 44 м/с; 
  • по n.tibialis - амплитуда - 0,9 мВ; скорость проведения импульса - 22 м/с. 
Заключение: отмечается демиелинизирующее поражение сенсорных волокон n.medianus и волокон n.tibialis. 

На рисунке 1 нами представлена типичная элетронейромиограмма пациента с диабетической полиневропатией. Отчетливо видно выраженное снижение амплитуды М-ответа. 

Электронейромиограмма больного Н. с диабетической дистальной полиневропатией (амплитуда М-ответа с n. tibialis).
Рис. 1. Электронейромиограмма больного Н. с диабетической дистальной полиневропатией (амплитуда М-ответа с n. tibialis). 

Таким образом, электронейромиографическое исследование позволяет выявить проявления диабетической полиневропатии на ранних, субклинических стадиях, что дает возможность раннего начала терапии и позволяет не допустить появления запущенных форм.

Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О.
Диабетическая полиневропатия (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия