Возможные причины неудачи при лечении иАПФ

10 Августа в 15:26 2790 0


В ряде случаев прогрессирование патологического процесса в почках продолжается достаточно быстрыми темпами, несмотря на длительное применение иАПФ в терапевтических дозах. Также иногда можно заметить прогрессирование процесса ремоделирования стенок сосудов и миокарда на фоне стабильной терапии иАПФ. Причин неэффективности иАПФ как нефро- и кардиопротекторов может быть несколько.

Злоупотребление поваренной солью

Доказательством сользависимого действия иАПФ может служить очень давнее, но очень убедительное клиническое исследование J. Е. Heeg и соавт., в котором больные с недиабетическим поражением почек длительное время получали иАПФ лизиноприл с хорошим эффектом: отмечалось достоверное снижение ПУ и нормализация АД. При этом все больные в обязательном порядке соблюдали низкосолевую диету (не более 50 ммоль Na в день, что эквивалентно 3 г соли). Затем, при сохранении прежнего режима терапии лизиноприлом, все больные были переведены на высокосолевую диету (200 ммоль Na в день, что эквивалентно 6 г соли).

В результате было отмечено увеличение ПУ и повышение АД до исходных значений, т. е. нефропротективный и антигипертензивный эффекты иАПФ нивелировались высоким употреблением соли. Поэтому важно всегда помнить о том, что нефропротективный эффект иАПФ проявляется при обязательном ограничении потребления соли с пищей (не более 3 г/сут). В противном случае, несмотря на применение препаратов в больших дозах, ПУ будет нарастать, и у врача может сложиться ложное впечатление о неэффективности лечения.

Генетическая детерминированность

Нельзя отрицать данные о возможной генетической детерминированности нефропротективного эффекта иАПФ. Не всегда отсутствие эффекта от лечения этими препаратами можно объяснить нарушением солевого режима. Эффективность лечения может зависеть и от активности самого АПФ в крови. Интенсивное развитие молекулярной биологии и генетики позволило обнаружить существование полиморфизма гена, кодирующего активность АПФ в крови и тканях. Так, генотип II гена АПФ обусловливает низкую активность фермента в крови, генотип DD — напротив, высокую активность фермента. В исследовании EUCLID, включавшем больных СД типа 1 с ДН на стадии МАУ, была четко выявлена зависимость антипротеинурического лечения лизиноприлом в дозе 10 мг /сут в течение 2 лет от генотипа АПФ.

Зависимость нефропротективного эффекта иАПФ от полиморфизма гена АПФ
Зависимость нефропротективного эффекта иАПФ от полиморфизма гена АПФ

Таким образом, лица имеющие генотип II гена АПФ хорошо отвечают на лечение среднетерапевтическими дозами препарата, в то время как пациенты с генотипом DD резистентны к нефропротективному действию иАПФ (или же им требуется большая доза препарата). Аналогичные данные получены и при анализе эффективности лечения поражения почек недиабетического генеза.


Активация альтернативных путей образования AT II

За последнее десятилетие получено много неопровержимых доказательств существования альтернативного пути образования AT II, минуя АПФ. К альтернативных ферментам относятся химаза, катепсин G, тонин и другие, которые участвуют в образовании AT II из AT I или ангиотензиногена. При активации этих ферментов наступает эффект «ускользания» от действия иАПФ, т. е. снижение его антигипертензивного и антипротеинурического действия, поскольку синтез AT II сохраняется. В исследовании J. Biollaz и соавт. убедительно продемонстрировано, что при длительном применении иАПФ, несмотря на эффективное подавление активности АПФ, происходит увеличение концентрации AT II в плазме, которое можно объяснить существованием альтернативных путей формирования AT II.

Феномен «ускользания» при длительном применении иАПФ
Феномен «ускользания» при длительном применении иАПФ

Параллельно происходит и увеличение концентрации альдостерона, синтез которого находится под контролем AT II. В свою очередь альдостерон оказывает нежелательные воздействия на почки, сердце и сосуды, стимулируя склерозирование тканей и ремоделирование стенки сосудов и миокарда.

Одной из причин активации альтернативного фермента химазы может служить злоупотребление солью. Этот факт еще раз подчеркивает необходимость строго ограничивать употребление соли при лечении иАПФ.

Общие рекомендации по лечению больных СД с АГ ингибиторами АПФ

• иАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают ИР периферических тканей. Доказана профилактическая роль иАПФ в отношении развития СД типа 2.
• иАПФ являются препаратами 1-го ряда выбора для лечения сердечной недостаточности любой степени тяжести, в т. ч. у больных с СД.
• иАПФ являются препаратами 1-го ряда выбора для лечения ДН, поскольку оказывают специфическое нефропротективное действие, не зависящее от их антигипертензивного эффекта, У больных СД типа 1 и 2 с целью нефропротекции иАПФ назначают при МАУ и ПУ даже при нормальном АД.
• Терапию иАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки крови (особенно при наличии ХПН).
• На стадии ХПН при развитии гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении уровня креатинина сыворотки крови > 30 % от исходного иАПФ следует отменить.
• При лечении иАПФ требуется обязательно соблюдать низкосолевую диету (менее 3 г/сут).
• Требуется осторожность в лечении иАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (учитывая опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий).
• иАПФ отменяются в период беременности и лактации.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия