Целевые значения артериального давления при сахарном диабете

09 Августа в 18:29 3664 0


Основной задачей в лечении больных СД является предупреждение возможности развития или быстрого прогрессирования сосудистых осложнений, характерных для этого заболевания (ДН, ДР, поражения сосудов сердца, мозга и других крупных магистральных артерий). Бесспорно, что ведущей причиной указанных осложнений является длительно существующая гипергликемия и вызванные ею метаболические изменения.

Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) убедительно доказало, что стремление к идеальной компенсации при СД типа 1 снижает риск диабетической микроангиопатии (ДН, ДР) на 50-70 96. Аналогичные данные были получены и у больных СД типа 2 в исследовании UKPDS 33 (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Однако в этих исследованиях жесткий контроль гликемии не оказал практически никакого достоверного влияния на предупреждение макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и др.).

В исследовании UKPDS 38 дополнительно была поставлена задача сравнить профилактическую значимость жесткого контроля гликемии (т. е. снижения уровня HbAlc до 7 % и менее) и жесткого контроля АД (т. е. снижения АД до уровня менее 150/85 мм рт. ст.) на развитие и прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений СД. В группе жесткого контроля АД удалось достичь среднего уровня АД 144/82 мм рт. ст. При статистическом анализе результатов данного исследования оказалось, что снижение САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. достоверно более эффективно уменьшало риск прогрессирования любого сосудистого осложнения СД, а также смертности, связанной с диабетом, чем снижение HbAlc на 1 %.

Сердечно-сосудистые осложнения у больных СД типа 2 в зависимости от уровня ДАД
Сердечно-сосудистые осложнения у больных СД типа 2 в зависимости от уровня ДАД

Эти данные свидетельствуют о том, что если мы ставим целью не допустить развития осложнений СД, то все усилия должны направить на достижение идеальной компенсации углеводного обмена, но если сосудистые осложнения уже есть и им сопутствует АГ, то успех лечения в большей степени зависит от качества контроля АД.

Исследования, установившие целевой уровень АД при СД

Три исследования, проводившиеся по правилам доказательной медицины, ставили задачей определить целевой уровень АД при СД, при котором минимален риск сосудистых осложнений: исследование UKPDS, ABCD и НОТ.
Исследование UKPDS подробно было описано выше. Это исследование начиналось в 1977 г., когда целевым уровнем АД считались значения, не превышающие 150/85 мм рт. ст. В этом исследовании было доказано, что снижение САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. снижает риск инфаркта миокарда на 21 %, а инсульта на 44 %.

Исследование ABCD включало 470 больных СД типа 2 и было спланировано по двум направлениям. Первое ставило целью определить оптимальный уровень АД, при котором минимален риск сердечнососудистых осложнений (ABCD-HT); второе — определить уровень АД, при котором минимален риск ДН (ABCD-NT). В первом направлении удалось достичь уровня АД в среднем 132/78 мм рт. ст.; во втором — 128/75 мм рт. ст. В группе сравнения (где проводилась менее интенсивная антигипертензивная терапия) уровень АД составлял в среднем 138/86 мм рт. ст. (при этом уровень ДАД не превышал 89 мм рт. ст.). Через 5 лет наблюдения не было выявлено достоверных различий между группами по риску МАУ, ДР и нейропатии. Однако общая смертность в группе интенсивного контроля АД была в 2 раза ниже (5,5 %) по сравнению с группой умеренного контроля АД (10,7%). Кроме того в группе ABCD-NT достоверно снизилась частота инсультов.

Исследование НОТ (Hypertension Optimal Treatment) рандомизировало 1501 пациента с СД типа 2. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от поставленной задачи достичь уровня ДАД < 90, < 85 и <80 мм рт. ст. В конце исследования в первой группе оно в среднем составило 85,2 мм рт. ст., во второй — 83 мм рт. ст. и в третьей — 81,1 мм рт. ст. В третьей группе (где уровень ДАД стремился к 80 мм рт. ст.) риск сердечно-сосудистых осложнений был на 51 % ниже, чем в группе с его уровнем от 85 до 90 мм рт. ст.



Таким образом, завершенные клинические исследования четко показали, что целевой уровень ДАД у больных СД, при котором наблюдается наименьшее количество сердечно-сосудистых осложнений, составляет 80 мм рт. ст. В настоящее время пока не проведены исследования, доказавшие бы преимущество еще большего снижения ДАД. В отношении САД четких данных о наиболее безопасном уровне нет. Из приведенных выше исследований следует, что оптимальным уровнем САД, при котором определяется минимальная частота сосудистых осложнений СД, является 130-135 мм рт. ст.

Основываясь на этих данных, Американское терапевтическое общество признало для больных СД целевым уровнем САД < 135 мм рт. ст. Однако Европейское общество по артериальной гипертензии и Европейское общество кардиологов, Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета, Всероссийское научное общество кардиологов и Российская ассоциация эндокринологов посчитали необходимым установить более низкие значения целевого уровня САД (< 130 мм рт. ст.). Это решение было принято в связи с тем, что проведенные патофизиологические исследования доказали, что сосуды у больных СД подвержены большему повреждению даже при незначительном изменении системной гемодинамики, поэтому уровень САД у них должен быть более низким.

Таким образом, Европейские и американские клинические рекомендации установили, что

целевой уровень АД для больных СД составляет 130/80 мм рт. ст.

При этом необходимо помнить, что достичь уровня САД ниже 140 мм рт. ст. чрезвычайно сложно. При определении индивидуальной цели (у каждого конкретного больного) необходимо учитывать уровень АД, предшествующий началу антигипертензивной терапии. Достижение рекомендуемой цели должно быть постепенным, ступенчатым. Снижение от исходного уровня САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. уже дает выраженный кардиопротективный эффект (согласно данным исследования UKPDS). Ocoбую осторожность в достижении целевого значения АД необходимо соблюдать у пожилых лиц.

Отдельно экспертами различных стран обсуждается целевой уровень АД для больных с патологией почек. Этот уровень также претерпевал изменения по мере накопления клинического опыта лечения больных с заболеваниями почек и по мере получения результатов рандомизированных клинических исследований. Хронологическая последовательность этих изменений представлена в таблице.

Целевые значения АД для больных с АГ и заболеваниями почек
Целевые значения АД для больных с АГ и заболеваниями почек

В рекомендациях, принятых JNC VI (США) от 1997 г., предлагался наиболее жесткий контроль АД для больных с ПУ более 1 г или признаками ХПН. Этот уровень составлял менее 125/75 мм рт. ст. Однако не все экспертные комитеты придерживались такого мнения, поскольку стремление к столь низкому уровню АД у больных с тяжелой патологией почек нередко приводило к гилоперфузии других органов-мишеней, в частности головного мозга. Абсолютное большинство экспертных организаций пришли к мнению, что наиболее безопасным и эффективным с точки зрения нефропротекции является уровень АД < 130/80 мм рт. ст., что нашло отражение и в Российских рекомендациях.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия