Роль артериальной гипертонии в развитии диабетической ретинопатии

08 Августа в 15:51 608 0


Роль АГ в развитии ДР

Осознание роли АГ в развитии и прогрессировании ДР открывает для клиницистов новые возможности оказания лечебной и профилактической помощи больным СД, имеющим прямую угрозу потери зрения. Безусловно, пусковым моментом в развитии ДР является гипергликемия. Именно длительное токсическое воздействие глюкозы нарушает эндотелиальную выстилку капилляров сетчатки, что приводит к утолщению базальной мембраны капилляров, потере перицитов и нарушению плазморетинального барьера. Кроме того, гипергликемия способствует нарушению ауторегуляции тонуса капилляров глазного дна, что приводит к повышению перфузии (гиперперфузии) сетчатки.

Ауторегуляция тонуса ретинальных капилляров необходима для поддержания в них стабильного кровотока при перепадах перфузионного давления. В норме при повышении АД сосуды сетчатки спазмируются, а при снижении АД — расслабляются, что сохраняет кровоток в самих капиллярах относительно стабильным. Длительное воздействие гипергликемии приводит к потере барорецепторной чувствительности сосудов к изменению крoвяного давления, в связи с чем повышенное АД беспрепятственно передается на сосуды сетчатки, вызывая в них гиперперфузию и высокое гидравлическое давление. Это «давление сдвига» оказывает механическое воздействие на стенки сосудов, усиливая их повреждение. В то же время, если повреждение капилляров приводит к их тромбозу и ишемии сетчатки, то соседние капилляры компенсаторно расширяются, вновь способствуя поддержанию гиперперфузии сосудов глазного дна.

Роль ретинальной гиперперфузии в развитии ДР
Роль ретинальной гиперперфузии в развитии ДР

В клинической практике ретинальное перфузионное давление (РПД) рассчитывается по формуле, включающей данные среднего АД (АДср) в плечевой артерии и величину внутриглазного давления (ВГД), которое противодействует РПД:

РПД = 2/3 АДср - ВГД

Зависимость РПД от АДср не носит линейного характера. Так, увеличение АДср на 25 % приводит к увеличению РПД на 40 %. Именно поэтому даже незначительные изменения АД так опасны в отношении риска ДР.

В норме РПД не должно превышать 50 мм рт. ст. Более высокие значения РПД сопровождаются 5-6-кратным увеличением риска пролиферативной ДР и отека макулы.

Косвенным подтверждением гиперперфузионной гипотезы поражения сосудов сетчатки служит тот факт, что ДР прогрессирует медленнее при умеренном стенозе сонных артерий, когда ретинальный кровоток снижен, а также при повышенном внутриглазном давлении.

Метаболические и гемодинамические факторы ДР тесно взаимосвязаны. В эксперименте показано, что выраженная гипергликемия приводит к увеличению ретинального кровотока, компенсация углеводных нарушений способствует быстрой нормализации кровотока в сосудах сетчатки.

Роль АГ как фактора риска развития и прогрессирования ДР была установлена достаточно давно. М. A. Testa и соавт. показали, что даже небольшое увеличение АД в пределах нормальных значений (от 130/80 до 140/90 мм рт. ст.) ускоряет прогрессирование ДР у больных СД типа 1. При СД типа 1 развитие и прогрессирование ДР в большей степени коррелирует с уровнем ДАД. Так, крупнейшее исследование WESDR показало, что при СД типа 1 высокое ДАД является таким же мощным фактором риска ДР, как и неудовлетворительная компенсация углеводного обмена.

Наличие АГ в дебюте заболевания сопровождалось увеличением риска пролиферативной ДР на 91 %. Наименьший риск ДР отмечается при ДАД < 75 мм рт. ст. При СД типа 2 более тесные связи ДР установлены с уровнем САД. Детальный анализ исследования UKPDS показал, что риск ДР при уровне САД > 140 мм рт. ст. почти в 3 раза выше, чем при < 125 мм рт. ст. В вышеупомянутом исследовании WESDR установлено, что при СД типа 2 повышение ДАД увеличивает риск отека макулы через 4 года от начала заболевания на 330 % при дебюте СД в молодом возрасте и на 210 % — при дебюте СД в пожилом возрасте.

В нашем исследовании в ГУ ЭНЦ РАМН с ретроспективным анализом около 300 больных СД типа I и 2, наблюдавшихся более 20 лет, показано, что не только уровень АД, но и длительность АГ повышает риск ДР. Так, в группе больных с длительностью АГ более 5 лет относительный риск пролиферативной стадии ДР был в 1,5 раза выше по сравнению с пациентами, у которых длительность АГ не превышала этого срока.

Чтобы наиболее убедительно доказать роль АГ в развитии ДР, необходимо было провести клинические исследования, в которых адекватный контроль АД смог бы повлиять на скорость прогрессирования ДР. И такие доказательства были получены, К настоящему времени завершены 3 рандомизированых клинических исследования, в которых наряду с другими конечными точками анализировались частота развития и темп прогрессирования ДР в зависимости от качества контроля АД.

Исследование UKPDS 33 и 38 ставило целью определить, что эффективнее — контроль гликемии или контроль АД — в профилактике прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений у больных СД типа 2, в т. ч. и ДР. В качестве антигипертензивных средств применяли иАПФ каптоприл и ББ атенолол. Через 7 лет наблюдения было показано, что при снижении АД от исходного 160/94 до 144/82 мм рт. ст. количество больных с прогрессированием ДР уменьшилось на 34 %, а через 9 лет - на 47 %. Потребность в лазерфотокоагуляции сосудов сетчатки снизилась на 35 %, в основном за счет наиболее ощутимого снижения частоты отека желтого пятна. Суммарно риск микрососудистых осложнений СД (ДР и ДН) при снижении САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. уменьшился на 37 %, а при снижении уровня HbAlc на 1 пункт (от 8 до 7 %) — только на 30 %.



Следовательно, превентивная эффективность контроля АД была независима от эффективности контроля гликемии. Таким образом, при СД типа 2 адекватная коррекция уровня АД способна остановить прогрессирование микрососудистых осложнений, включая ДР, и сохранить зрение больным.

Исследование ABCD (Approriate Blood Pressure Control in Diabetes) также оценивало влияние интенсивного контроля АД на прогрессирование микрососудистых осложнений у больных СД типа 2. Сравнивали два режима терапии: иАПФ эналаприл (5-40 мг/сут) и антагонист кальция (АК) нисолдипин (10-60 мг/сут). В этих группах было достигнуто АД в среднем 132/78 мм рт. ст. В группе сравнения (где проводилась менее интенсивная антигипертензивная терапия) уровень АД составлял в среднем 138/86 мм рт. ст. (при этом уровень ДАД не превышал 89 мм рт. ст.). Через 5 лет наблюдения риск прогрессирования ДР не различался в группах интенсивного и стандартного контроля АД, а также в группах с эналаприлом и нисолдипином.

Различия в результатах, полученных в исследованиях UKPDS и ABCD в отношении прогрессирования микроангиопатий (и в частности, ДР), объясняют несколькими причинами:
- меньший срок наблюдения в исследовании ABCD (5 и 9 лет);
- меньшее снижение уровня САД в процессе лечения в исследовании ABCD (на 6 и 16 мм рт. ст.);
- худший гликемический контроль в исследовании ABCD.

Предполагают, что при СД типа 2 существует порог чувствительности микроциркуляторного русла к уровню АД, ниже которого исчезает превентивное воздействие антигипертензивной терапии на прогрессирование микроангиопатий. По-видимому, при СД типа 2 таким порогом является АД < 140/90 мм рт. ст.

В отличие от СД типа 2 при СД типа 1 такого порога не существует. Об этом убедительно свидетельствуют результаты завершившегося исследования EUCLID. Это исследование впервые поставило задачу оценить возможности первичной и вторичной профилактики ДР с помощью иАПФ лизиноприла у больных СД типа 1 с нормальным АД. Параллельно оценивалась нефропротективная активность препарата. Через 2 года наблюдения у больных, получавших лизиноприл, риск первичной ДР был на 50 % ниже, а риск прогрессирования ДР — на 82 % ниже по сравнению с пациентами на плацебо. Одновременно отмечалось и снижение экскреции альбумина с мочой на 46 % в группе больных с МАУ При этом качество контроля гликемии между группами на лизиноприле и плацебо не различалось.

Безусловно, защитный эффект иАПФ в данном исследовании нельзя объяснить его антигипертензивным действием, поскольку между группами отмечалась лишь незначительная разница в уровне ДАД, равная 3 мм рт. ст. В то же время профилактическое воздействие иАПФ в отношении ДР и ДН косвенно подтверждает гипотезу о гиперперфузионном механизме повреждения сосудов сетчатки и почечных клубочков, поскольку именно эта группа препаратов способна устранять гиперперфузию тканей даже при нормальном уровне АД. Эти препараты также обладают дополнительными негемодинамическими свойствами — антипролиферативными и антиокислительными, что усиливает органопротективный эффект иАПФ.

В настоящее время проводится широкомасштабное международное клиническое рандомизированное исследование DIRECT (Diabetic Retinopathy Candesartan Trials) с целью определить, могут ли блокаторы AT1-рецепторов (кандесартан) обеспечить первичную профилактику ДР у больных СД типа 1 с нормальным АД и профилактику прогрессирования ДР у больных с СД типа 1 и 2 вне зависимости от исходного уровня АД. Программа включает более 5 тыс. больных СД и рассчитана на 3 года лечения. Результаты планируется получить к 2007 г.

Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений необходимость тщательного контроля АД не только для профилактики сердечно-сосудистых осложнений СД, но и для предупреждения развития и быстрого прогрессирования ДР. Остается открытым вопрос, имеет ли принципиальное значение, какую именно группу антигипертензивных препаратов выбрать для наиболее эффективной профилактики ДР. Исследования ABCD и UKPDS не показали принципиальных различий в выборе препарата, однако исследование EUCLID продемонстрировало очевидные преимущества иАПФ. Проводимое в настоящее время исследование DIRECT, основанное на применении препарата из группы АРА, позволит приблизить ответ на этот вопрос.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия