Роль АГ в развитии ишемической болезни сердца при СД

09 Августа в 14:48 597 0


Все без исключения исследования, ставившие целью определить роль АГ в развитии кардиальной патологии, приходили к единому и бесспорному выводу о том, что длительно неконтролируемый высокий уровень АД вызывает как функциональные, так и структурные изменения миокарда, коронарных сосудов и проводящей системы сердца. Проявления этих нарушений — ГЛЖ сердца, ИБС, сердечная недостаточность, аритмии, которые могут быть объединены общим названием — гипертензионное поражение сердца. Каждое из них ассоциируется с повышенной сердечно-сосудистой смертностью.

ГЛЖ развивается вначале как компенсаторная реакция на постоянное воздействие повышенного АД и некоторое время поддерживает адекватный сердечный выброс, однако, когда компенсаторные возможности миокарда исчерпываются, развивается диастолическая, а затем и систолическая дисфункция миокарда. Выделяют несколько вариантов ГЛЖ: концентрическое ремоделирование ЛЖ, концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ.

Концентрическая ГЛЖ характеризуется утолщением стенок и массы ЛЖ. При эксцентрической ГЛЖ толщина стенок ЛЖ увеличивается не равномерно, а в различных местах, например в перегородке. Концентрическая форма ГЛЖ, развивающаяся в ответ на стойкую АГ, ассоциируется с более тяжелым сердечно-сосудистым прогнозом. Все варианты ГЛЖ обнаруживаются у 15-20 % пациентов с АГ без СД и в 2—4 раза чаще у больных СД. По данным ЭНЦ, частота ГЛЖ при СД типа 1 без АГ составляет 10 %, а при наличии АГ и ДН - 30-40 при СД типа 2 частота колеблется от 50 до 90 % в зависимости от выраженности АГ и ДН.

ИБС — наиболее частое осложнение АГ. Предполагают несколько механизмов поражения коронарных сосудов при АГ. Один из них заключается в том, что высокая постнагрузка на миокард, развивающаяся вследствие АГ, увеличивает напряжение стенок ЛЖ и, соответственно, трансмуральное давление. Это давление вызывает нарушение коронарного кровотока в диастолу. Помимо недостаточного кровоснабжения крупных коронарных артерий, при АГ развивается также и дисфункция микрососудов миокарда, что приводит к недостаточному притоку кислорода к миокарду в условиях повышенной нагрузки. Одновременно высокое АД оказывает механическое давление «сдвига» (shear-stress) на клетки эндотелия коронарных сосудов, нарушая основную их функцию — способность синтезировать NO — вазодилатирующий фактор. Сниженная секреция NO приводит к ускорению формирования атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах, что клинически сопровождается стенокардией и/или инфарктом миокарда.

В исследовании UKPDS 38, включавшем более 5000 больных СД типа 2, при среднем периоде наблюдения около 9 лет была выявлена четкая зависимость развития острого инфаркта миокарда от уровня САД и от уровня HbAlc, однако зависимость частоты инфаркта миокарда от величины САД носила более выраженный линейный характер.

Частота инфаркта миокарда и микроангиопатий в зависимости от уровня АД и контроля гликемии (HbAlc)
Частота инфаркта миокарда и микроангиопатий в зависимости от уровня АД и контроля гликемии (HbAlc)

В исследовании, проведенном в ЭНЦ РАМН, частота выявления ИБС зависела от уровня АД и выраженности диабетического поражения почек. При СД типа 1 ИБС выявлялась у 13 % больных с МАУ, 33 % — у больных с ПУ и 53 % больных с ХПН. При длительном течении СД типа 2 (более 20 лет) частота ИБС составляла от 80 % при наличии МАУ до 100 % при обнаружении ПУ и ХПН.



Сердечная аритмия у больных с АГ наиболее часто проявляется фибрилляцией предсердий, экстрасистолией и тахикардией. При этом резко возрастает риск внезапной смерти. Причинами аритмий при АГ служат нарушение структуры и метаболизма кардиомиоцитов, ГЛЖ и фиброз миокарда, недостаточная перфузия миокарда. АГ является одной из наиболее частых причин фибрилляции предсердий. Около 50 % больных с фибрилляцией имеют АГ. Фибрилляция предсердий опасна осложнениями, к которым относятся тромбоэмболия, инсульт, внезапная смерть.

Сердечная недостаточность является завершающим этапом дисфункции миокарда. Нередко роль АГ в развитии сердечной недостаточности недооценивают вследствие того, что при ней уровень АД, как правило, низкий. Это связано с тем, что миокард гипертрофированного ЛЖ теряет способность преодолевать сопротивление периферических сосудов и обеспечивать высокий сердечный выброс. В результате полости сердца расширяются, прогрессируют диастолическая и систолическая дисфункции, сердечный выброс снижается, вслед за этим снижается и уровень АД.

При СД частота сердечной недостаточности в 2-3 раза превышает таковую у лиц без СД. В исследовании G. A. Nichols и соавт. сравнивали частоту и факторы риска сердечной недостаточности у больных СД и лиц без СД. Б исследование были включены более 9,5 тыс. пациентов. В начале исследования сердечная недостаточность была диагностирована у 12 % больных с СД и только у 4,5 % лиц контрольной группы, сопоставимых по возрасту, полу и уровню АД. Через 30 мес. наблюдения сердечная недостаточность вновь развилась у 7,7 % больных СД и 3,4% лиц контрольной группы. В исследовании, проведенном в ЭНЦ РАМН, показано, что развитие СН нередко осложняет течение ДН. Так, при длительности СД более 20 лет и наличии выраженной АГ и ДН частота сердечной недостаточности составляет от 10 до 35 % у больных СД типа 1 и от 60 до 75 % у больных СД типа 2.

Таким образом, как зарубежные, так и отечественные исследования показали высокую опасность неконтролируемого АД в отношении развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Наиболее долгосрочным клиническим исследованием, проанализировавшим частоту сердечно-сосудистой смертности у больных в зависимости от уровня АД при наблюдении в течение 18 лет, явилось исследование MRFIT. Оно включало более 347 тыс. пациентов с АГ, из которых более 5 тыс. составили больные СД. Исследование показало четкую взаимосвязь между уровнем САД и сердечно-сосудистой смертностью, при этом смертность больных СД при каждом конкретном уровне АД в 2-2,5 раза превышала таковую у лиц без СД.

Уровень САД и сердечно-сосудистая смертность (исследование MRFIT)
Уровень САД и сердечно-сосудистая смертность (исследование MRFIT)

Таким образом, АГ в целом и при СД в частности является крайне опасным фактором риска высокой смертности пациентов. Тщательный контроль АД и достижение целевых значений АД (< 130/80 мм рт. ст.) необходим для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, увеличения продолжительности и качества жизни больных.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия