Профилактика и лечение кардиоренального синдрома у больных СД

09 Августа в 14:30 802 0


Профилактика кардиоренального синдрома у больных СД базируется на устранении основных факторов риска, ведущих к ИБС и патологии почек: гипергликемии, АГ, дислипидемии, ИР (в случае СД типа 2).

В исследовании DCCT, включавшем больных СД типа 1 показано, что строгий контроль гипергликемии (HbAlc до 7,2 %) позволяет существенно снизить риск не только микро- (ДН, ДР), но и макрососудистых (инфаркт миокарда, смерть от сердечно-сосудистой патологии) осложнений СД.

Исследование UKPDS, включавшее больных СД типа 2, также продемонстрировало, что снижение HbAlc приблизительно на 1 пункт (от 7,9 до 7 %) приводит к уменьшению микроангиопатий на 37 %. Частота макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и др.) хотя и снижалась (на 12-14%), но не достоверно. Гораздо больший профилактический эффект в отношении сердечно-сосудистых осложнений у больных СД типа 2 получен в результате жесткого контроля АД.

Профилактический эффект контроля гликемии и АД при СД типа 2
Профилактический эффект контроля гликемии и АД при СД типа 2

Доказательства преобладающей роли адекватной антигипертензивной терапии в профилактике и лечении сердечно-сосудистой патологии при СД получены в огромном количестве многоцентровых международных контролируемых рандомизированных исследований, проведенных по правилам доказательной медицины. В исследованиях UKPDS (базовый препарат - каптоприл), FACET (фозиноприл), НОРЕ и MICRO-HOPE (рамиприл), ABCD (эналаприл), INVEST (трандолаприл), ALLHAT (лизиноприл), IRMA-2 и IDNT (ирбесартан), LIFE и RENAAL (лозартан), MARVAL (валсартан) доказано, что препаратами с максимальным нефро- и кардиопротективным действием при СД являются средства, блокирующие гиперактивность РАС, — иАПФ и АРА.

Органопротективный эффект этих препаратов обусловлен не только их антигипертензивной активностью, но и устранением специфического воздействия AT II (пролиферативного, прооксидантного, протромбогенного) на органы-мишени. Кроме того, исследование TREND (Trial on Reversing Endothelial Dysfunction) показало, что иАПФ квинаприл (аккупро) способен оказывать защитное действие на эндотелий сосудов, восстанавливая эндотелийзависимую дилатацию артерий. Вероятно, этот эффект свойствен всему классу иАПФ, однако для доказательства этого положения требуется изучение эндотелийтропного действия других его препаратов.

Результаты проведенных исследований позволили ВОЗ и ISH в своих рекомендациях от 2003 г. единодушно признать, что иАПФ и АРА являются препаратами первого выбора для лечения и предупреждения прогрессирования целого ряда заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы: ДН при СД типа 1 и 2 и нефропатии недиабетического генеза, для лечения в постинфарктном периоде, сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний.

Коррекция дислипидемии — неотъемлемая часть в лечении и профилактике кардиоренальных осложнений и больных СД. Для коррекции уровня ХС и его фракций применяются ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины), для контроля уровня ТГ используются фибраты. Б целом у больных СД наблюдается относительно большее снижение риска сердечно-сосудистых событий при лечении дислипидемии, чем в общей популяции лиц без СД.

Подтверждения этому получены в исследованиях 4S и HPS (препарат симвастатин), CARE и LIPID (правастатин), VA-HIT (гемфиброзил), DIAS (фенофибрат). Применение статинов безопасно при нарушенной функции почек. Ответ на вопрос — можно ли применять статины на стадии тХПН — будет получен после завершения плацебоконтролируемого исследования 4D, в котором больные СД типа 2 на гемодиализе получают терапию аторвастатином.


Лечение почечной анемии

Препаратом выбора для лечения почечной анемии является рекомбинантный эритропоэтин человека. Лечение анемии считается успешным при достижении уровня Нb > 110 г/л и гематокрита крови 33-36 %. Коррекция анемии эритропоэтином уменьшает ГЛЖ у больных с ХПН, что подтверждает значение анемии в формировании нефрокардиального синдрома.

Лечение гипергомоцистеинемии

Для коррекции гипергомоцистеинемии (> 15 ммоль/л) используют фолиевую кислоту (в дозе от 1 до 15 мг/сут) или витамины В6 (100 мг/сут) и В12 (1 мг/сут) курсами в 8 нед. Нередко, несмотря на упорное лечение, снижение уровня гомоцистеина до нормальных значений наблюдается только у 1/3 больных. В настоящее время пока нет данных о том, что коррекция гипергомоцистеинемии приводит к значимому снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Коррекция гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза

Для нормализации фосфорно-кальциевого обмена рекомендуют диету с ограничением содержания фосфора (молочные продукты, рыба, хлебные и крупяные изделия). Назначают карбонат кальция и активные метаболиты витамина D - альфакальцидол (Альфа D3-Teвa, этальфа, оксидевит), кальцитриол (рокальтрол) под контролем уровня фосфора и кальция в крови, их произведения (оно не должно превышать 6 ммоль/л), а также уровня паратиреоидного гормона в крови. При неэффективности лечения прибегают к хирургической паратиреоидэктомии.

Коррекция гиперурикемии

Для контроля уровня МК в крови требуется соблюдать низкопуриновую диету и осторожное применение тиазидных и петлевых диуретиков, высокие дозы которых способны вызывать гиперурикемию. Уровень МК в крови можно снизить, блокируя ее синтез (препарат аллопуринол) или увеличивая ее экскрецию. Урикозурическое действие отмечено у антагониста рецепторов к AT II — лозартана, который блокирует реабсорбцию уратов в почечных канальцах. Однако до настоящего времени данных, свидетельствующих о снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при коррекции урикемии, не получено.

Заключение

К настоящему времени осуществлен серьезный прорыв в профилактике и лечении сосудистых осложнений у больных СД, базирующийся на коррекции традиционных факторов риска — гипергликемии, АГ, дислипидемии. По данным исследования STENO-2, у больных СД типа 2, достигших целевых значений одновременно по всем трем указанным факторам, частота микро- и макрососудистых осложнений через 7 лет наблюдения снизилась в 2-3 раза. Однако в реальной жизни достичь и стойко удерживать оптимальные значения гликемии, липидного обмена и уровня АД чрезвычайно сложно. Так, по оценкам последнего популяционного исследования Национального комитета по здоровью США (NHANES 1999-2000) оказалось, что среди больных СД целевые значения имеют: по контролю гликемии — 37 % больных, по контролю уровня АД — 36 %, по контролю липидного обмена — 50 %, по контролю всех трех показателей — 7 %.

Это означает, что только у 7 % больных СД риск сосудистых осложнений (в т. ч. и нефрокардиального синдрома) будет снижен в 2-3 раза. Новые (нетрадиционные) маркеры сердечно-сосудистьгх осложнений, сопряженных с патологией почек и дисфункцией эндотелия, такие как МАУ, анемия, гипергомоцистеинемия, гиперурикемия и др., в ряде случаев позволяют гораздо раньше (до развития тяжелой кардиальной патологии) определить больных высокого риска, которым требуется немедленная коррекция имеющихся нарушений для профилактики надвигающейся сердечно-сосудистой катастрофы. Такая превентивная тактика позволит реально улучшить прогноз и выживаемость больных СД.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия