Лечение артериальной гипертензии при СД. α-Адреноблокаторы

10 Августа в 11:20 806 0


Уже более 25 лет в клинической практике для лечения АГ используют α-адреноблокаторы (далее "АБ"). Они расположены в различных органах и тканях и участвуют в регуляции тонуса сосудов, углеводного и липидного обмена, транспорта электролитов. Локализация и функции АБ представлены.

Локализация и функции АБ
Локализация и функции АБ

Как и группа ББ, класс АБ представлен неселективными и селективными препаратами. Неселективные АБ блокируют как α1-, так и α2-АР. К этим препаратам относится фентоламин, который приводит к выраженному, но кратковременному снижению АД за счет того, что блокада α2-рецепторов способствует высвобождению норадреналина и потере гипотензивного эффекта. В настоящее время этот препарат используется только для быстрого купирования гипертонического криза.

Для длительного лечения АГ используют группу селективных α1-АР, к которым относятся препараты короткого действия (празозин) и длительного действия (доксазозин, теразозин).

Фармакокинетика селективных α2-АР
Фармакокинетика селективных α2-АР

Механизм гипотензивного действия селективных АБ связан прежде всего с расширением артерий, что сопровождается уменьшением ОПСС и, следовательно, снижением АД. Однако одновременное расширение вен способствует рефлекторной активации СНС и небольшому увеличению ЧСС. Наиболее часто тахикардия наблюдается при приеме 1-й дозы препарата. Частично гипотензивный эффект α1-АР обусловлен блокадой АБ ЦНС.

Имеются существенные различия в фармакодинамических свойствах АБ и ББ.

Гемодинамические и метаболические эффекты АБ и ББ
Гемодинамические и метаболические эффекты АБ и ББ

АБ, в отличие от ББ, не влияют на AV-проводимость, вызывают транзиторную тахикардию, могут повышать скорость почечного кровотока.

Воздействие АБ на рецепторы урогенитального тракта позволяет успешно применять эту группу препаратов в урологической практике для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. АБ улучшают показатели уродинамики, облегчают мочеиспускание и уменьшают объем предстательной железы.

Метаболические эффекты АБ

АБ, в отличие от ББ, оказывают благоприятное воздействие на углеводный и липидный обмен. Под влиянием АБ отмечается достоверное снижение уровня ОХ, ХС ЛПНП, ТГ и повышение ХС ЛПВП. Механизм антиатерогенного действия АБ связывают с уменьшением активности ГМК-КоА-редуктазы (ключевого фермента биосинтеза ХС в печени), усилением активности липопротеинлипазы (фермента, метаболизирующего ТГ), активацией рецепторов для ХС ЛПНП (что усиливает их связывание почти на 40 %). Все перечисленные выше эффекты были убедительно продемонстрированы в рандомизированном исследовании HALT (Hypertension and Lipid Trial), основанном на применении АБ доксазозина у больных с АГ.

Длительное применение АБ сопровождается снижением индекса ИР и повышением чувствительности периферических тканей к инсулину. Из всех антигипертензивных препаратов АБ являются самыми мощными по силе устранения инсулинорезистентности тканей.

Влияние различных антигипертензивных групп препаратов на чувствительность к инсулину у лиц с АГ
Влияние различных антигипертензивных групп препаратов на чувствительность к инсулину у лиц с АГ

Механизмы этого действия АБ до конца не ясны. Предполагают, что ИР мышечной ткани под воздействием АБ снижается за счет увеличения мышечного кровотока и доставки глюкозы к мышцам и, вследствие этого, большего поступления глюкозы в мышечную ткань. Возможно, имеются и другие пострецепторные механизмы устранения ИР под влиянием АБ.

Побочные эффекты АБ

Наиболее частым побочным эффектом АБ является ортостатический коллапс в ответ на прием первой дозы препарата. Ортостатическая гипотония развивается почти у 10 % больных, впервые начавших лечение этими препаратами. У больных СД ортостатическая гипотония сама по себе является частым осложнением вследствие автономной нейропатии и нарушенной регуляции тонуса сосудов при перемене положения тела, поэтому применение АБ у больных СД требует особой осторожности,

В редких случаях АБ вызывают периферические отеки, синдром отмены, стойкую тахикардию.


Доказательная медицина об эффективности АБ при СД

АБ в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Недавно завершилось самое крупное рандомизированное сравнительное клиническое исследование ALLHAT, в котором, на ряду с другими препаратами, оценивалась эффективность лечения доксазозином. В исследование было включено более 42 000 больных с АГ, входящих в группу высокого риска сосудистых осложнений. Из них более 15 000 человек составляли больные СД типа 2. В качестве конечных точек оценивали частоту ССЗ (фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт и др.). Сравнивали 4 режима терапии: АБ доксазозин (в дозе от 1 до 8 мг/сут), тиазидный диуретик хлорталидон (12,5-25 мг/сут), иАПФ лизиноприл (10-40 мг/сут) и АК амлодипин (2,5-10 мг/сут). В среднем длительность исследования составляла 6 лет.

Однако группе больных, получавших доксазозин, лечение пришлось прекратить преждевременно — через 4 года. Причиной этому послужила более высокая частота сердечной недостаточности по сравнению с группой хлорталидона, хотя частота инфаркта миокарда и общая смертность не различались в группах. Предположили, что одной из причин полученных расхождений результатов может быть различный исходный статус больных в отношении углеводного обмена. Поэтому были отдельно проанализированы данные в группах больных с клинически выраженным СД, с впервые выявленным СД и без СД. Несмотря на такое разделение, по-прежнему во всех трех группах риск развития сердечной недостаточности у больных на доксазозине значимо превышал таковой у больных на хлорталидоне. ОР составил 1,85 у больных с явным СД, 1,63 у больных с впервые выявленным СД и 1,92 у лиц без СД.

Причем во всех группах достоверные различия по частоте сердечной недостаточности при приеме доксазозина и хлорталидона отмечались уже через год после начала лечения. Эти различия сохранялись, несмотря на то что в группе доксазозина через 4 года имелась тенденция к снижению гипергликемии и гиперхолестеринемии натощак, в то время как на хлорталидоне эти показатели, а также риск СД типа 2 возрастали. К сожалению, в исследовании ALLHAT не определяли другие показатели углеводного обмена, такие как HbAlc и уровень инсулинемии. Таким образом, независимо от состояния углеводного обмена доксазозин повышал риск сердечной недостаточности.

Причина неблагоприятного воздействия доксазозина не вполне ясна. Она не может заключаться в менее строгом контроле АД в группе доксазозина, поскольку различия между группами по уровню САД не превышали 5 мм рт. ст. и не могли обусловить почти 2-кратного (на 85 %) увеличения частоты сердечной недостаточности (для этого требуется различия в САД не менее 20 мм рт.ст.). Другая возможная причина — стимуляция активности СНС на фоне приема доксазозина, что приводит к высокому выбросу катехоламинов и антидиуретическому эффекту.

Третья возможность заключается в том, что доксазозин сравнивался с тиазидным диуретиком хлорталидоном — препаратом, традиционно используемом для профилактики и лечения сердечной недостаточности, в то время как у АБ доксазозина таких свойств нет. Наконец, в исследовании ALLHAT 35 % рандомизированных больных составляли лица негроидной расы. Известно, что патофизиологические особенности АГ у этих лиц обусловливают чрезвычайно высокую эффективность терапии диуретиками (вследствие сверхвысокой чувствительности к соли). Поэтому результаты исследования ALLHAT нельзя однозначно переносить на европейскую популяцию.

До получения новых данных, основываясь на результатах исследования ALLHAT, сделан вывод о том, что АБ (в частности, доксазозин) не следует применять в качестве препарата 1-го ряда выбора для лечения больных с АГ, в т.ч. и лиц с нарушением углеводного обмена, даже несмотря на его благоприятный метаболический профиль действия. Застойная сердечная недостаточность внесена в список противопоказаний для применения этой группы препаратов.

АБ в лечении патологии почек

АБ существенно не изменяют почечный кровоток, не повышают активность ренина плазмы, не влияют на экскрецию электролитов. Имеются немногочисленные данные о том, что АБ способны уменьшать МАУ. Однако крупных рандомизированных исследований, оценивающих нефропротективный эффект терапии АБ, не проводилось. В исследовании ALLHAT антипротеинурический эффект сравниваемых препаратов не изучался.

Общие рекомендации по лечению больных СД с АГ α-блокаторами

• АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия: снижают гипергликемию, индекс ИР, улучшают показатели липидного обмена.
• АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с сопутствующей дислипидемией, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
• АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотонией.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия