Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете. Разновидность диуретиков

09 Августа в 19:10 1045 0


Гиперурикемия

У 5-15 % пациентов, длительно применяющих тиазидные диуретики, повышается уровень МК в сыворотке крови, что иногда может спровоцировать типичную картину подагры. Происходит это, возможно, из-за конкурентного связывания диуретиками места канальцевой экскреции МК. Кроме того, уменьшение объема циркулирующей жидкости повышает реабсорбцию уратов. Влияние тиазидов на уровень мочевой кислоты также дозозависимое и выражено незначительно при лечении низкими дозами тиазидов (12,5-25 мг гипотиазида, 12,5 мг хлорталидона).

Гиперкальциемия

Тиазидные диуретики вызывают кальцийзадерживающий эффект, что у женщин в менопаузе и пожилых лиц может дать положительный эффект как профилактика остеопороза. Имеются данные, что длительный прием тиазидных диуретиков снижает частоту переломов у лиц с остеопорозом.

Снижение фильтрационной функции почек

Тиазидные диуретики, активируя канальцевоклубочковый механизм обратной связи, снижают СКФ, в связи с чем противопоказаны при ХПН (СКФ < 40 мл/мин).

Антигипертензивный эффект тиазидов также дозозависимый. При дозе гипотиазида 50-100 мг/сут гипотензивный эффект отмечается у 80-90 % больных, при дозе 25 мг — у 60-75 %, а при дозе 12,5 мг/сут — только у 50-60 % больных. Таким образом, низкие дозы тиазидов метаболически нейтральны (не вызывают диабетогенного и дислипидемического эффектов), но при монотерапии недостаточно эффективны как антигипертензивные средства. Поэтому при СД тиазидные диуретики не применяются как монотерапия АГ, а используются в малых дозах в комбинации с другими антигипертензивными препаратами: иАПФ (для подавления активности РАС) или с ББ (для угнетения активности СНС).

Тиазидоподобные диуретики

К этой категории относятся новые препараты, структурно схожие с тиазидными диуретиками, но существенно отличающиеся от них по своим свойствам.

Одним из наиболее эффективных представителей тиазидоподобных диуретиков является индапамид (арифон ретард). Этот препарат обладает незначительной диуретической активностью, но выраженным антигипертензивным свойством, связанным с прямым сосудорасширяющим действием. В начале 1970-х годов этот препарат был зарегистрирован в дозе 2,5 мг и характеризовался быстрым высвобождением и относительно коротким периодом действия.

В настоящее время на рынке представлен препарат индапамид-ретард (арифон ретард) в дозе 1,5 мг с замедленным высвобождением и суточным периодом действия. Этот препарат обладает минимальным калийвыводящим свойством и, следовательно, не оказывает диабетогенного действия, абсолютно безопасен не только у больных СД, но и у пациентов с высоким риском СД. Благодаря уменьшенной суточной дозе при применении формы Арифона ретард замедленного высвобождения частота развития гипокалиемии ниже на 62,4 % в сравнении с индаламидом 2,5 мг.

На фоне терапии Арифоном ретард в начале лечения может наблюдаться клинически незначимое повышение уровня мочевой кислоты, который в дальнейшем возвращается к исходному значению.

В двух крупных рандомизированных исследованиях показано, что индапамид-ретард не только является эффективным и метаболически нейтральным антигипертензивным препаратом, но и обладает свойствами кардио- и нефропротекции (исследования LIFE и NESTOR.

«Петлевые» диуретики

Эти препараты воздействуют на толстые восходящие отделы петли Генле (отсюда название «петлевые»), где со стороны просвета канальца блокируют реабсорбцию ионов натрия, хлора и воды, что вызывает выраженный диурез и натрийурез.

Основным показанием для назначения «петлевых» диуретиков служит выраженный отечный синдром, поскольку эти препараты являются самыми мощными диуретическими средствами. В отличие от тиазидов, неэффективных при ХПН, «петлевые» диуретики показаны не только при сохранной фильтрационной функции почек, но и на выраженной стадии ХПН. Эти препараты попадают в просвет нефрона в результате секреции в проксимальном канальце. Однако при тяжелой стадии ХПН (СКФ < 40-50 мл/мин) процесс канальцевой секреции «петлевых» диуретиков резко снижается. Поэтому для обеспечения высокого диуретического эффекта необходимо использовать большие дозы фуросемида — иногда до 600-800 мг/сут.

Длительность действия зарегистрированных в России «петлевых» диуретиков (фуросемид, буфенокс, урегит) не превышает 4-6 ч при пероральном приеме и 1,5-3 ч при внутривенном введении. Иными словами, эти препараты являются короткодействующими средствами. После окончания действия фуросемида нередко развивается феномен «рикошета», т. е. состояние антинатрий уреза. При этом почечная экскреция Na становится ниже исходного уровня. Поэтому для достижения стойкого антидиуретического и антигинеотензивного эффекта суточная доза «петлевых» диуретиков должна быть распределена на 2-3 приема.



В последние годы появились сообщения о том, что для преодоления феномена «рикошета» «петлевые» диуретики на стадии ХПН можно сочетать с приемом тиазидов вне зависимости от выраженности почечной недостаточности. Обоснованность сочетанного применения препаратов разных групп обусловлена тем, что тиазиды способны: 1) усиливать действие «петлевых» диуретиков на стадии ХПН и 2) снижать гиперкальциурию, вызываемую фуросемидом.

Побочные эффекты этой группы диуретиков выражены в меньшей степени,чем у тиазидов.

Побочные действия «петлевых» диуретиков

Метаболические нарушенияЭлектролитные нарушенияПоражение органов
ГиперурикемияГипокалиемияОтоксичность
Метаболический ацидозГипонатриемия
ГипергликемияГипохлоремия
Гиперкальциурия
«Петлевые» диуретики гораздо в меньшей степени, чем тиазиды, обладают диабетогенным свойством и способностью вызывать дислипидемию и, как указано выше, в отличие от тиазидов, благоприятно воздействуют на почечную гемодинамику. В связи с этим «петлевые» диуретики (при необходимости - в больших дозах) используются для лечения отечного синдрома и АГ при СД обоих типов.

Калийсберегающие диуретики

Механизм действия спиронолактона связан с конкурентной блокадой связывания альдостерона с рецепторами собирательных трубок почечных нефронов, вследствие чего в этом отделе уменьшаются реабсорбция Na+ и секреция К+. В результате повышается выведение Na+ и воды при сохранении К+ в кровотоке. Амилорид и триамтерен, находясь в просвете собирательных трубок, закрывают натриевые каналы и блокируют в них реабсорбцию Na+ и секрецию К+. Эти диуретики дают относительно слабый мочегонный эффект. Применяются в основном при застойной сердечной недостаточности, асците, связанном с циррозом печени, при гипокалиемии.

Больным СД применять калийсберегающие диуретики следует крайне осторожно вследствие того, что СД несет в себе опасность гиперкалиемии (синдром гипоренинемического гипоальдостерониз-ма с гиперкалиемией). У больных СД с признаками почечной недостаточности применение этой группы препаратов противопоказано, поскольку ХПН характеризуется гиперкалиемией вследствие снижения экскреции К+ почечными структурами.

Осмотические диуретики

Механизм действия этой группы препаратов (маннитол, мочевина, гипертонические растворы натрия, калия, глюкозы) связан с их высокой осмотической активностью, приводящей к нарушению реабсорбции жидкости и Na+ в канальцевом аппарате почек и массивному диурезу. При СД эти препараты не используются, поскольку внутривенное введение высокоосмотических веществ может еще больше повысить осмолярность плазмы у больных СД (вследствие имеющейся гипергликемии) и привести к гиперосмолярной коме.

Ингибиторы карбоангидразы (диакарб)

Механизм действия этих препаратов связан с угнетением фермента карбоангидразы в проксимальных канальцах почек, вследствие чего снижается реабсорбция бикарбоната. При этом нереабсорбированный Na+ выделяется в виде бикарбонатов с мочой, повышая рН мочи. В связи с низким диуретическим и антигипертензивным действием диакарб не используется для лечения АГ и/или отечного синдрома при СД. Его активно применяют для лечения глаукомы и для коррекции высокого внутричерепного давления.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия