Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете. Метаболические эффекты β-адреноблокаторов

10 Августа в 10:36 948 0


В основном все метаболические эффекты β-адреноблокаторов (далее "ББ") связаны с блокадой β2-АР и выражены в меньшей степени у селективных ББ. Однако необходимо помнить, что селективность ББ носит дозозависимый характер и исчезает при назначении больших доз β1-селективных ББ.

Побочные метаболические эффекты неселективных ББ, связанные с блокадой β2-АР

Побочные метаболические эффекты неселективных ББ, связанные с блокадой β2-АР

Диабетогенный эффект

Указанные выше механизмы нарушения углеводного и липидного обмена свойственны неселективным ББ вследствие блокады β2-АР. Поэтому при СД типа 2 и у лиц с его высоким риском следует назначать селективные ББ, поскольку их дисметаболические свойства (способность вызывать гипергликемию, дислипидемию и снижать чувствительность тканей к инсулину) выражены гораздо слабее, чем у неселективных препаратов. В рандомизированном контролируемом исследовании D. Giugliano и соавт. показано, что селективный ББ атенолол в течение 6 мес. лечения не оказывает значимого негативного воздействия на уровень гликемии, уровень HbAlC и фракций ХС у больных СД типа 2 с АГ.

В то же время у лиц без диабета длительный прием ББ сопровождается высоким риском развития СД типа 2 de novo. Так, в широкомасштабном популяционном исследовании ARIC, включавшем более 12 000 больных (без диабета), оценивался риск СД типа 2 при применении иАПФ, АК, ББ и диуретиков. Наблюдение длилось в течение 6 лет. По его окончании риск СД типа 2 повысился (на 28 %) только в группе больных получавших ББ. Необходимо отметить, что в данном исследовании не акцентировалось внимание на том, какой именно ББ (селективный или неселективный) получает больной.

Учитывая, что исследование начиналось в конце 1980-х годов, когда спектр селективных ББ не был столь широк, как в настоящее время, можно предположить, что большинство пациентов получали неселективные ББ I генерации (пропранолол) без сосудорасширяющей активности, что и обусловило столь высокий риск СД типа 2. В исследовании LIFE, проведенном относительно недавно, длительное применение селективного ББ атенолола (более 4 лет) у лиц с АГ привело к развитию СД типа 2 de novo только у 8 % пациентов, что в 3,5 раза меньше, чем в исследовании ARIC.

Препаратом с высоким индексом кардиоселективности является Конкор (бисопролол). Он имеет в два раза выше уровень селективности в отношении бета-1 рецепторов, чем атенолол и метопролол. Влияние высокоселективного бета-блокатора Конкора (бисопролола) на уровень глюкозы крови у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа изучено в исследовании Н. U. Janka и соавт. После 2-х недель терапии бисопрололом (Конкором) оценивали концентрацию глюкозы крови спустя 2 ч после приема препарата или плацебо, при этом достоверных различий в изменении уровня глюкозы в группе бисопролола и плацебо не отмечено. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что на фоне лечения бисопрололом (Конкором) у больных с сахарным диабетом не наблюдается гипогликемии и не требуется коррекции дозы пероральных антидиабетических средств.

Влияние на ИР

Установлено, что диабетогенный эффект ББ во многом обусловлен свойством неселективных ББ усиливать ИР тканей. В то же время, по данным метаанализа S. Jacob и соавт., обобщившего несколько исследований по лечению больных с АГ β-блокаторами, оказалось, что некоторые ББ могут даже увеличивать чувствительность периферических тканей к инсулину.



Влияние β-блокаторов на чувствительность к инсулину у лиц с АГ
Влияние β-блокаторов на чувствительность к инсулину у лиц с АГ

Среди препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину (оцененную по индексу НОМА), оказались ББ, в т. ч, и неселективные в отношении β-АР, но обладающие выраженной сосудорасширяющей активностью и способностью блокировать α1- или α2-АР (карведилол, целипролол, дилеволол). Возможно, расширение сосудов и связанная с этим облегченная доставка инсулина к тканям имеют большее значение в устранении ИР, чем β-селективность ББ.

К ББ, не оказывающим негативного метаболического действия, относится и небиволол (небилет). Этот препарат является в 10 раз более селективным ББ, чем метопролол, и, кроме того, обладает прямыми сосудорасширяющими свойствами за счет стимуляции выброса эндотелиального NО. Сосудорасширяющее действие небиволола осуществляется за счет уникальной способности этого препарата стимулировать β3-АР. В ГУ ЭНЦ РАМН проведено много работ, посвященных изучению высокоселективного ББ небиволола у больных СД типа 1 и 2 с АГ и ИБС. В исследованиях И. И. Дедова, И. З. Бондаренко и Ю. А. Соляник показано, что небиволол не только не нарушает углеводного и липидного обмена у больных СД типа 2, но и достоверно снижает гипертриглицеридемию и устраняет ИР тканей (доказано клэмп-методом). Применение небиволола у больных СД типа 1 с ДН вызывает антипротеинурический эффект, не уступающий иАПФ.

Гипогликемия

При применении ББ (даже селективных) у больных СД всегда необходимо помнить об опасности тяжелого гипогликемического состояния, особенно у тех лиц, которые не ощущают предвестников гипогликемии. Гипогликемия на фоне применения ББ не редко протекает атипично в связи со сниженным выбросом катехоламинов, обусловливающих симптомы гипогликемии. Например, может отсутствовать тахикардия и тремор при сохранении сильного потоотделения. Выход из гипогликемического состояния у больных, получающих ББ, также затруднен. Это связано с тем, что основные механизмы повышения сахара крови в ответ на гипогликемию (секреция глюкагона, гликогенолиз и глюконеогенез) заблокированы. Поэтому больным с СД типа 1 и 2 с лабильным течением заболевания — частым чередованием гипо- и гипергликемии, а также больным с нарушенным распознаванием гипогликемических состояний (вследствие автономной 110ЛИ-нейропатии) ББ следует назначать крайне осторожно.

Противопоказания к применению ББ

Противопоказания к применению ББ у больных СД те же, что и в общей популяции: выраженная брадикардия (снижение ЧСС менее 50 уд./ мин), нарушение AV-проводимости (AV-блокада высокой степени, синдром слабости SA-узла), бронхиальная астма и обструктивный бронхит с бронхоспазмом, нестабильная хроническая сердечная недостаточность.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия