Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете. Диуретики

09 Августа в 18:43 2198 0


Поскольку в генезе АГ при СД типа 1 и 2 существенную роль играют задержка Na и жидкости и развивающаяся вследствие этого гиперволемия, то применение диуретиков для нормализации АД вполне оправдано. Однако не все группы диуретиков одинаково безопасны и эффективны у больных СД.

Классификация диуретиков
Классификация диуретиков

Почечная локализация действия и механизм действия диуретиков представлены.

Место действия диуретиков и его механизм
Место действия диуретиков и его механизм

Тиазидные диуретики

Эти препараты действуют в основном на клетки дистального извитого канальца изнутри, где они блокируют диуретиков наступает через 1-2 ч после перорального приема и длится, как правило, 12-18 ч (гипотиазид) и до 24 ч (хлорталидон).

Тиазидные диуретики являются самыми сильными калийуретиками. Этот и другие побочные эффекты тиазидов с давних времен вызывали опасения клиницистов при их применении у больных СД.
Побочные действия тиазидных диуретиков
Метаболические нарушенияЭлектродные нарушения Поражение органов
ИPГипокалиемияСнижение СКФ
ГипергликемияГипонатриемия(противопоказаны
ГиперлипидемияГипохлоремияпри СКФ < 40 мл/мин)
ГиперурикемияГиперкальциемия
Циабетогенный эффект тиазидных диуретиков долгое время был препятствием для их назначения у больных с высоким риском СД типа 2. Этот эффект связан с усилением ИР тканей и развитием гипергликемии под влиянием тиазидов. Механизм диабетогенного эффекта тиазидов обусловлен выраженным калий выводящим действием этих препаратов. Потеря внеклеточного и внутриклеточного калия в β-клетках поджелудочной железы под воздействием тиазидов приводит к нарушению секреции инсулина и гипергликемии. Чем больше диуретик выводит калий, тем выше его диабетогенный эффект. При детальном изучении тиазидных диуретиков оказалось, что калийвыводящий эффект тиазидов носит исключительно дозозависимый характер. Дозозависимость калийвыводящего эффекта гипотиазида (наиболее широко используемого в России тиазидного диуретика) представлена.

Зависимость калийвыводящего эффекта гипотиазида от его дозы


Зависимость калийвыводящего эффекта гипотиазида от его дозы

Следовательно, при дозе гипотиазида 12,5 мг/сут и менее его калийвыводящий эффект незначителен.

Если сила калийвыводящего эффекта тиазидов зависит от дозы препарата, то и диабетогенное действие этих диуретиков (напрямую связанное с концентрацией калия) также должно быть дозозависимым, т. е. быть максимальным при высоких дозах препарата и минимальным при низких. Действительно, многоцентровые исследования показали, что чем меньше доза принимаемого тиазида, тем меньше его влияние на углеводный обмен. При дозе гипотиазида выше 50 мг/сут риск СД типа 2 достигал 7 % (исследование MRFIT), при дозе 25 мг и менее достоверного увеличения риска СД типа 2 не отмечено (исследования SHEP, TOMHS).

Зависимость метаболизма глюкозы от дозы тиазидных диуретиков
Зависимость метаболизма глюкозы от дозы тиазидных диуретиков

В масштабном популяционном исследовании ARIC, которое включало более 12 000 лиц без СД, было показано, что прием тиазидных диуретиков в дозе 12,5-25 мг/сут в течение 6 лет не сопровождается увеличением риска СД типа 2 (OP = 0,91).

Таким образом, многоцентровые контролируемые исследования подтвердили, что опасность развития СД типа 2 de novo при длительном применении тиазидных диуретиков минимальна при их дозе не выше 25 мг/сут.

Влияние тиазидных диуретиков на липидный обмен зависит в большей степени от длительности приема препарата и в меньшей от его дозы. Так, при приеме тиазидов в течение 3-12 мес. уровень ХС сыворотки крови повышается на 5-7 %.

В то же время рандомизированные плацебоконтролируемые клинические исследования показали, что длительный прием препаратов (в течение 3-5 лет) практически не влияет на показатели липидного обмена. При этом в исследованиях HAPPHY и EWPHE отмечалась исходная гиперхолестеринемия (уровень ОХ сыворотки крови превышал 6,5 ммоль/л).

Влияние длительного применения тиазидных диуретиков на липидный обмен
Влияние длительного применения тиазидных диуретиков на липидный обмен

Таким образом, нет убедительных данных о том, что тиазидные диуретики нельзя назначать лицам с дислипидемией, если они необходимы для снижения уровня АД.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия