Кардиоренальный синдром

09 Августа в 13:51 2520 0


Под термином «кардиоренальный синдром» понимают патологию сердечно-сосудистой системы, причинно связанную с поражением почек.

Роль патологии почек как самостоятельного фактора риска в развитии и прогрессировании атеросклероза стала интенсивно обсуждаться лишь в последние 10 лет, поэтому и термин «кардиоренальный», или «нефрокардиальный», синдром также появился лишь в последние годы. Установлено, что патология почек приводит к более быстрому прогрессированию атеросклеротических изменений сосудов, что нельзя объяснить только традиционными факторами риска, такими как АГ, дислипидемия, ожирение, курение и др.

Несомненный интерес представляет изучение нефрокардиальных взаимоотношений при СД, поскольку практически у каждого третьего больного как СД типа 1, так и 2 развивается ДН. В настоящее время при оказании своевременной нефрологической помощи больные СД погибают не от уремической интоксикации, а именно от сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз крупных магистральных сосудов). Только 30 % летальных исходов у больных СД типа 1 и 5 % — у больных СД типа 2 обусловлены ХПН, в то время как ведущей причиной смертельного исхода являются сердечно-сосудистые катастрофы.

В течение последних 5 лет на базе отделения диабетической нефропатии ЭНЦ РАМН проводилась работа по изучению нефрокардиальных взаимосвязей у больных СД типа 1 и 2. Наибольший интерес представляет собой изучение этого синдрома у молодых больных СД типа 1 с ДН, у которых отсутствуют традиционные факторы риска сердечнососудистой патологии (пожилой возраст, дислипидемия, ИР и др.), что позволяет оценить значение самой патологии почек в развитии этого синдрома. Детальное кардиологическое обследование больных СД типа 1 с использованием не только рутинных методов регистрации ЭКГ, но и стресс-ЭКГ тестов показало, что даже у молодых пациентов (в возрасте 25-30 лет) ИБС развивается достаточно часто и это зависит от выраженности диабетического поражения почек. Так, по данным нашего исследования, на стадии МАУ ИБС выявлялась у 13 % больных, на стадии ПУ — у 33 %, на стадии ХПН — у 53 % пациентов.

Установлено, что частота сердечно-сосудистых осложнений определяется рядом параметров, характеризующих функциональное состояние почек: величиной экскреции белка с мочой, СКФ, уровнем креатинина сыворотки крови. Данные эпидемиологических исследований показали, что при СД обоих типов риск преждевременной сердечнососудистой смертности повышен в 2-3 раза на стадии МАУ и в 9-10 раз на стадии ПУ по сравнению с лицами без СД и без патологии почек, соотнесенных по полу и возрасту.

Крупное популяционное исследование WESDR, включавшее больных СД типа 2, показало, что риск сердечно-сосудистой смертности в 2,2 раза выше в группе с МАУ и в 3,7 раза выше в группе с ПУ по сравнению с больными без поражения почек даже при стандартизации больных по всем традиционным факторам риска ИБС: возрасту, полу, уровню гликемии, дозе инсулина, уровню АД, наследственности по ИБС. Исследование НОРЕ включавшее лиц в возрасте старше 55 лет с факторами риска ИБС также продемонстрировало в 2 раза большую частоту сердечно-сосудистой смертности у лиц с МАУ по сравнению с больными без патологии почек. Это соотношение выявлялось как у пациентов без СД, так и у больных СД типа 2.

Степень ПУ также имеет значение в определении сердечно-сосудистого прогноза. В исследовании Н. Miettienen и соавт. показано, что летальность от ишемической болезни сердца и инсульта у больных сахарным диабетом типа 2 с ПУ > 300 мг/л в 2 раза выше, чем у больных с ПУ < 150 мг/л.



ПУ как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений при СД типа 2
ПУ как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений при СД типа 2

В вышеупомянутом исследовании НОРЕ рассчитали, что при увеличении экскреции альбумина с мочой на каждые 0,4 мг/ммоль креатинина частота сердечно-сосудистых событий увеличивается на 5,9 %, общей смертности - на 6,8 %, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности — на 10,6 %.

Исследование НОРЕ также продемонстрировало четкую зависимость между уровнем креатинина сыворотки крови (Крсыв) и сердечно-сосудистой смертностью: через 4 года наблюдения инфаркт миокарда или инсульт развились у 22 % лиц с умеренной ХПН (уровень Крсыв от 1,4 до 2,3 мг%) и только у 15 % лиц без ХПН (Крсыв < 1,4 мг%), т.е. относительный риск летальности в группе с ХПН был на 43% выше, чем в группе с нормальной фильтрационной функцией почек.

Сердечно-сосудистые события и фильтрационная функция почек (по данным исследования НОРЕ)
Сердечно-сосудистые события и фильтрационная функция почек (по данным исследования НОРЕ)

При развитии тХПН, требующей постоянной диализной терапии, сердечно-сосудистая смертность возрастает во много раз. Установлено, что 25-35-летний больной с тХПН имеет такой же риск сердечнососудистой смертности, как и 80-летний человек в общей популяции. По статистическим данным о летальности больных на диализе в США (USPDS) за 1994-1996 гг., сердечно-сосудистые причины смертности в 10-30 раз превышают общепопуляционные значения.

Среднегодовая сердечно-сосудистая смертность (%) в общей популяции и улиц при лечении диализом (при исключении факторов возраста и расы)
Среднегодовая сердечно-сосудистая смертность (%) в общей популяции и улиц при лечении диализом (при исключении факторов возраста и расы)

Какие же дополнительные факторы риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности несет в себе патология почек?

Их можно объединить в несколько групп:
1. Факторы, связанные с повышенной проницаемостью почечных мембран (МАУ и ПУ).
2. Активация РАС почек (гиперсекреция AT II).
3. Почечная АГ.
4. Почечная анемия, связанная со сниженным синтезом эритропоэтина.
5. Накопление токсических метаболитов и уремических токсинов вследствие их сниженного почечного клиренса.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия