Кардиоренальный синдром. Почечная анемия

09 Августа в 14:16 1985 0


В последние годы почечная анемия стала рассматриваться как самостоятельный независимый фактор риска прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, приводя к повышению сердечного выброса, ГЛЖ, сердечной недостаточности и высокой сердечно-сосудистой смертности.

Роль анемии в развитии сердечно-сосудистой патологии
Роль анемии в развитии сердечно-сосудистой патологии

Причиной почечной анемии является снижение почечной продукции эритропоэтина вследствие поражения тубулоинтерстициальной ткани почек, где синтезируется этот гормон. При ДН анемия возникает гораздо раньше, чем в популяции лиц с заболеванием почек недиабетического генеза. Согласно данным нашего обследования больных СД в специализированном отделении диабетической нефропатии ЭНЦ РАМН, почечная анемия обнаруживается даже на ранних стадиях патологии почек и частота ее увеличивается по мере нарастания тяжести нефропатии.

Частота почечной анемии на разных стадиях ДН
Частота почечной анемии на разных стадиях ДН

Установлено, что риск развития ГЛЖ при снижении гемоглобина на каждые 0,5 г% выше, чем при повышении САД на каждые 5 мм рт. ст. и составляет 1,32 и 1,11 соответственно. У больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, сердечно-сосудистая смертность в 2 раза выше при Нb < 80 г/л, чем при Нb 100-110 г/л. Таким образом, лечение больных СД с ДН в обязательном порядке должно включать своевременную коррекцию анемии для профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Снижение почечного клиренса токсических метаболитов и уремических токсинов

Список уремических токсинов, т. е. веществ, накапливающихся в крови вследствие их сниженного почечного клиренса, насчитывает в настоящее время более 100 наименований. Наиболее кардиотоксичные из них: конечные продукты гликозилирования, конечные продукты липоксидации, гомоцистеин, фосфор, паратиреоидный гормон, мочевая кислота, асимметричный диметиларгинин (АДМА) — антагонист молекулы NO.

Конечные продукты гликозилирования и липоксидации

Продукты необратимого связывания глюкозы со структурными и циркулирующими белками носят название конечных продуктов гликозилирования. Белки, связанные с малоновым диальдегидом (продуктом окисления полиненасыщенных жирных кислот) и другими липидами, называют конечными продуктами липоксидации.

При почечной недостаточности происходит накопление конечных продуктов гликозилирования и липоксидации в крови вследствие их сниженного почечного клиренса. Избыточные количества этих продуктов обладают способностью стимулировать хемотаксис моноцитов, секрецию цитокинов из макрофагов, пролиферацию гладкомышечных клеток и агрегацию тромбоцитов. Все эти процессы неизбежно ведут к прогрессированию атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений.

Гипергомоцистеинемия

Гомоцистеин представляет собой сульфгидрильную аминокислоту, образующуюся при катаболизме белков. В норме содержание гомоцистеина в крови не превышает 15 мкмоль/л. При нарушении функции почек происходят снижение почечной экскреции гомоцистеина и его накопление в крови. У 90 % больных с ХПН уровень гомоцистеина превышает допустимую норму. К настоящему времени накоплены данные о высокой кардиотоксичности гипергомоцистеинемии.

Установлено, что повышение уровня гомоцистеина на каждый 1 мкмоль/л у больных с ХПН повышает риск сердечно-сосудистых осложнений на 1 %. Предполагают, что гомоцистеин ускоряет развитие атеросклероза, активируя окисление ЛПНП и пролиферации гладкомышечных клеток. Таким образом, коррекция гипергомоцистеинемии, возможно, откроет дополнительные возможности в профилактике середчно-сосудистой смертности у больных с ХПН.


Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз

При снижении функции почек возникают нарушения обмена кальция и фосфора и их регуляторных механизмов: развивается гиперфосфатемия с реципрокным снижением концентрации ионов Са2+ в крови. Гипокальциемия и гиперфосфатемия при ХПН стимулируют синтез паратиреоидного гормона околощитовидными железами.

Превышение уровня фосфора крови более 1,45 ммоль/л или произведения концентрации фосфора и кальция более 4,4 ммоль/л относят к значимым факторам риска сердечно-сосудистой смертности. Данные исследования G. A. Block и соавт. показали, что у больных на гемодиализе при повышении концентрации фосфора крови более 2 ммоль/л относительный риск смерти составляет 1,3, при концентрации фосфора более 2,5 ммоль/л риск возрастает до 1,5. Имеются данные о том, что паратиреоидный гормон также может быть самостоятельным фактором риска середчно-сосудистых заболеваний.

Механизм кардиотоксичного действия гиперфосфатемии связан с трансформацией гладкомышечных клеток в остеобласт-подобные, экспрессирующие белки костной ткани, что приводит к кальцификации аорты, стенок артерий, клапанов сердца и самого миокарда.

Гиперурикемия

Мочевая кислота (МК) образуется при распаде пуринов и на 70 % выводится почками, поэтому нарушение экскреторной функции почек приводит к гиперурикемии (повышению уровня МК в крови более 7 мг%, или 470 мкмоль/л). Вопрос о кардиотоксичности гиперурикемии до сих пор остается открытым, поскольку в литературе имеются противоречивые данные о взаимосвязи уровня МК и сердечно-сосудистого риска. Так, по данным исследований, связь между гиперурикемией и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью не была достоверной, в других исследованиях обнаружена достоверная взаимозависимость между уровнем МК и коронарной смертностью.

В этих работах показано, что повышение уровня МК на 1 мг% (60 мкмоль/л) увеличивает частоту сердечно-сосудистых осложнений в среднем на 10 %. В работе Н. А. Мухина и B.C. Моисеева выявлена достоверная прямая взаимосвязь между уровнем урикемии и ГЛЖ. Каким образом МК повышает риск сосудистых осложнений, не вполне ясно. Предполагают что механизм ускоренного атерогенеза при гиперурикемии связан с усилением окисления ЛПНП и перекисного окисления липидов стимуляцией синтеза цитокинов, активацией процессов агрегации тромбоцитов.

Асимметричный диметиларгинин

Это соединение является эндогенным конкурентным ингибитором NO-синтетазы. В концентрации от 3 до 10 мкмоль/л АДМА блокирует эндотелиальный синтез NO. Наиболее выраженное накопление АДМА в крови происходит при ХПН, поскольку нарушается его экскреция с мочой и метаболизм в почках. Дополнительными факторами, повышающими содержание АДМА в крови, являются гипергликемия, гиперхолестеринемия и гипергомоцистеинемия, которые блокируют почечный фермент, расщепляющий это соединение. Увеличение концентрации АДМА сопровождается выраженной эндотелиальной дисфункцией с нарушением эндотелийзависимой вазодилатации и развитием вазоспастических реакций.

В последние годы стали изучать взаимосвязь между концентрацией АДМА в крови и риском ССЗ. Одно из таких исследований при СД типа 1 показало, что повышение содержания АДМА на каждый 0,1 мкмоль/л увеличивает относительный риск коронарной смертности в 1,5 раза после соотнесения больных по полу, возрасту, уровню АД, ХС, курению и другим факторам риска ИБС.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия