Ишемическая нефропатия у больных сахарным диабетом

08 Августа в 15:34 640 0


Ишемическая нефропатия потенциально рассматривается как причина неконтролируемой АГ и прогрессирующего снижения почечной функции у больных СД типа 2. При обследовании большой группы пациентов с генерализованным атеросклерозом, 50 % которых составляли больные СД типа 2, для оценки аорто-окклюзивных заболеваний и степени снижения кровотока в конечностях оказалось, что приблизительно у 40 % больных был ассоциированный стеноз почечных артерий — более чем у 50 % односторонний стеноз и у 30 % билатеральный.

В ряде работ еще в 1970-1980-е годы было отмечено, что стеноз почечных артерий у лиц с диабетом встречается чаще, чем в общей популяции, но редко определялся до вскрытия ввиду ограниченных возможностей неинвазивных скрининговых процедур того времени.

Предпринятый Р. Т. Sawicki и соавт. анализ более 5000 протоколов патологоанатомического исследования умерших в период между 1980 и 1988 г. показал в группе с прижизненной диагностикой стеноза почечных артерий, что 73 % больных страдали АГ, а 53 % — СД почти исключительно типа 2. В общей группе частота стеноза составила 4,3 %, причем в 93 % случаев клинически не определенная. У больных СД типа 2 стеноз почечных артерий был в 2 раза чаще (8,3 %), еще чаще — у больных СД типа 2 с АГ (10,1 %). Билатеральный стеноз также чаще выявлялся у больных СД типа 2 по сравнению с лицами без диабета (43 и 30 % соответственно). Эти результаты убедительно показали, что СД увеличивает риск ИН и что необходимы методы своевременной клинической диагностики, особенно в группе риска.

Высокая частота ИН (30,8 %) в структуре патологии почек у пожилых больных СД типа 2, клинически не диагностируемая, выявлена по данным аутопсии. ИН, по данным А. В. Гордеева, заняла 2-е место после ДН среди причин, приведших к тХПН.

Стеноз почечных артерий у больных диабетом приводит к различным почечным изменениям, включая тубулогломерулярную атрофию, интерстициальное воспаление и фиброз, что выявляется только при биопсии почки.

Необходимость и возможность своевременной диагностики ИН у больных СД типа 2 подтверждены при ДУЗС почечных артерий. В 16,3 % случаев обнаруживался выраженный стеноз почечных артерий (> 70 %), из них в 83 % - односторонний, в 17 % - билатеральный, в 11,7 % - с тотальным тромбозом. Это были, в основном, пожилые мужчины, получавшие инсулин, злоупотреблявшие никотином, со сниженной функцией почек, плохо контролируемой АГ, коронарной патологией.

С другой стороны, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов, в частности сонных артерий, с большой вероятностью позволяет заподозрить у больных СД типа 2 ИН даже при отсутствии клинических проявлений.

Плохо контролируемая АГ у больных СД типа 2 диктует необходимость целенаправленного поиска поражения почечных артерий, особенно у пациентов, получающих для контроля АД 3 антигипертензивных средства и более. У них значительно чаще диагностируется ИН. У этих пациентов стеноз почечных артерий — фактор риска быстрого снижения фильтрационной функции почек.

Высокая распространенность ИН при СД типа 2 может рассматриваться как результат вовлеченности почечных артерий в ускоренный генерализованный атеросклероз, в основе которого лежат метаболические, реологические и гемодинамические нарушения, во многом спровоцированные гипергликемией. Рост количества больных СД с ИН за счет повышения выживаемости и улучшения сердечно-сосудистого прогноза можно рассматривать, в какой-то мере, как результат медицинского прогресса. В свою очередь, хроническая ишемизация почек, наслаиваясь на ДН, безусловно, ускоряет развитие почечной недостаточности у больных СД типа 2.



Экспериментальные данные подтверждают, что гипергликемия повышает риск почечных повреждений ишемического генеза. Непродолжительная ишемия левой почки у крыс самцов линии Wistar со стрептозотоцининдуцированным диабетом была причиной необратимого снижения почечной функции вплоть до тХПН, тогда как у контрольных крыс без диабета в этой же ситуации функция почек полностью восстанавливалась в наблюдаемые сроки. Морфологические изменения у крыс с диабетом характеризовались атрофией канальцев, дилатацией сохранившихся канальцев, инфильтрацией интерстиция почек Т-лимфоцитами, макрофагами, моноцитами, а также фиброзом.

Эпизоды острой ишемии почек могут развиться у больных в клинической ситуации, осложняющейся гиповолемией, в частности у лиц, подвергшихся хирургическому лечению. Ряд процессов, включая предоперационную и послеоперационную потерю жидкости и наркоз, приводят к уменьшению внутрисосудистого объема и, следовательно, к снижению почечного кровотока и СКФ. К этим явлениям особенно предрасположены больные СД. Интересные данные получены в результате проспективного рандомизированного контролируемого исследования больных хирургических отделений. Контроль гликемии у этих пациентов на уровне 4,4-6,1 ммоль/л интенсивной инсулинотерапией снижал частоту различных осложнений, в т. ч. постишемического повреждения почек на 40 % по сравнению с больными, имевшими гликемию на уровне 10,0-11,1 ммоль/л и начинавшими получать инсулин только при гликемии > 11,9 ммоль/л.

Сходные данные описаны в работе, где наблюдались больные СД с трансплантированной почкой.

Патофизиологические механизмы повышенного риска постишемических повреждений при СД до конца не выяснены. Внутриклеточный оксидативный стресс с повышенной продукцией супероксида в митохондриях лежит в основе большинства метаболических изменений при диабете. Нефротоксичность свободных радикалов проявляется прежде всего повреждением канальцевого аппарата почек. При ишемии почки также подразумевается оксидативный стресс со всеми последствиями. Возможный синергизм патологических эффектов гипергликемии и ишемии особенно опасен для почек, вообще очень чувствительных к оксидативному стрессу.

Кроме того нарушенная продукция NO, являющегося мощным вазодилататором, а также цитотоксином, при диабете может еще более повышать чувствительность к ишемическим повреждениям почек. Эти факторы, а также выраженность постишемических воспалительных реакций с триггерной ролью цитокинов, повышенная продукция эндотелинов, активация РАС способствуют тубулоинтерстициальным повреждениям, гибели эндотелиальных клеток, развитию фиброза интерстиция почек. Атеросклеретический стеноз почечных сосудов поддерживает хроническую ишемизацию почек, придавая ей необратимый характер. Поэтому у больных диабетом ИН является одним из факторов в прогрессировании ДН и снижения почечной функции.

Учитывая, что СД является значимым фактором риска ИН, необходим широкий скрининг с использованием неинвазивных методов, прежде всего у лиц старше 50 лет с АГ. Успех лечения больных СД типа 2 во многом зависит от своевременной диагностики часто просматриваемой ИН в комплексе с другими поражениями почек.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия