Ишемическая нефропатия. Клинические особенности и диагностика

08 Августа в 15:31 617 0


Клинические особенности

Клиническими особенностями ИН являются:
- трудно контролируемая гипертония;
- прогрессирующее снижение почечной функции;
- проявления генерализованного атеросклероза;
- повторные эпизоды диспноэ, связанные с застойной сердечной недостаточностью;
- ОПН на фоне приема иАПФ и АРА;
- сосудистый шум в брюшной полости или в боковом отделе.

АГ у больных с ИН трудно поддается терапии даже при использовании нескольких антигипертензивных средств (по меньшей мере, 3 препарата). Как правило, имеющаяся в этом возрасте эссенциальная АГ усугубляется при развитии и прогрессировании стеноза почечных артерий. Даже реваскуляризационные мероприятия могут только смягчить ее проявления, но не устранить их. АГ может быть злокачественной с поражением органов-мишеней, включая ГЛЖ, сердечную недостаточность, зрительные и неврологические нарушения, выраженную гипертоническую ретинопатию.

Ранняя «немая» фаза ИН, не сопровождающаяся значительным подъемом АД, почечной дисфункцией, может быть выявлена у лиц с ИБС, цереброваскулярной патологией, окклюзией сонных артерий, поражением периферических артерий. ССЗ длительное время маскируют нарушение функции почек, а развивающаяся ХПН сама по себе становится проатерогенным фактором.

Необъяснимая медленно прогрессирующая азотемия у пожилых пациентов с признаками системного атеросклероза, с небольшой ПУ и отсутствием или незначительной выраженностью изменений в мочевом осадке подтверждает ИН. Односторонний стеноз почечной артерии не ассоциируется с повышением уровня креатинина крови. Когда же этот показатель нарастает более чем на 2 мг/дл у пациентов с раннее выявленным односторонним атероматозом почечной артерии, следует предположить двусторонний стеноз почечных артерий, патологию паренхимы почки или то и другое вместе.

ОПН развивается стремительно при критическом снижении перфузии, спровоцированном гиповолемией, инфузией контрастных веществ, передозировкой диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), аминогликозидов, антигипертензивных препаратов, вызывающих системную дилатацию. Но наибольшее значение в развитии ОПН у этих пациентов имеет применение средств, блокирующих эффекты AT II (иАПФ, АРА). Это особенно важно ввиду широкого применения этих препаратов, имеющих ведущее нефро- и кардиопротективное значение в терапии прогрессирующей нефропатии и сердечной недостаточности. Повышение уровня креатинина более чем на 20 % в первые недели лечения иАПФ или АРА может указывать на стеноз почечных артерий и требует коррекции дозы или полной отмены препарата.

Выслушиваемый сосудистый шум в области живота, бокового отдела, паха, шеи может отражать выраженное атеросклеротическое изменение сосудов соответствующей локализации (почечных, сонных, бедренных).

Эмболии ветвей почечных артерий кристаллами ХС проявляется быстрым повышением АД, олигурией вплоть до анурии, микрогематурией, развитием аллергического тубулоинтерстициального нефрита, эозинофилией, увеличением СОЭ и повышением концентрации СРВ. При внепочечной локализации эмболов в артериях головного мозга возможны транзиторные ишемические атаки и инсульт, в артериях сетчатки — появляются ярко-желтые бляшки Холленхорста. Эмболия ветвей брыжеечных артерий может проявится кишечной болью с тошнотой, рвотой, острой кишечной непроходимостью, иногда некрозом отдельных петель кишечника. При эмболии ветвей кожных артерий нижних конечностей развиваются сетчатое ливедо, трофические язвы.

Диагностика

Для диагностики ИН необходимы различные методы обследования. Это, прежде всего, визуализирующие методы. Кроме того, пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий необходимо обследовать для выявления и определения выраженности атеросклеротических осложнений иной локализации, оценки сердечно-сосудистых факторов риска и почечной функции. Своевременная идентификация атероматоза почечных артерий позволит своевременно начать адекватную терапию, предотвратить снижение почечной функции, повысить выживаемость пациентов.



ДУЗС почек признано методом скринингового обследования пациентов групп риска. Достоинствами его являются неинвазивность и возможность многократного повтора при необходимости. ДУЗС позволяет выявить стеноз почечных артерий > 60 % диаметра. Недостатки метода — трудоемкость, зависимость результатов от квалификации оператора, продолжительность, затруднение проведения при наличии ожирения, метеоризма, асцита, невозможность дифференцировать стеноз и окклюзию, косвенная оценка состояния атеросклеротической бляшки. Критерии диагноза: пик систолической скорости кровотока >180 см/с (чувствительность - 94 %); соотношение между пиком систолической скорости кровотока в почечных артериях и пиком систолической скорости кровотока в брюшной аорте > 3,5.

Ангиография остается «золотым стандартом» для определения окклюзирующего поражения почечных артерий, несмотря на риск серьезных осложнений. Помимо сердечно-сосудистых, это еще и опасность нефротоксического действия применяемых контрастных веществ, особенно для лиц преклонного возраста и страдающих СД. Заслуживает внимания вопрос взаимодействия гипергликемии и нефротоксичных радиоконтрастных средств. Получены данные, что гипергликемия — фактор риска ОПН при использовании контрастных препаратов.

Патофизиология почечных повреждений, спровоцированных радиопрепаратами, предполагает их вазоконстрикторный эффект на почечные сосуды, приводящий к гипоксии и прямому токсическому действию на канальцы. Клинические исследования показали снижение риска подобных осложнений при применении низкоосмолярных контрастных средств вместо высокоосмолярных, а также при достаточной гидратации организма. Однако даже в этом случае у больных СД осложнения развиваются в 3 раза чаще, чем у лиц без диабета.

Магнитно-резонансная ангиография может стать новым «золотым стандартом» визуализации стеноза почечных артерий, учитывая ее эффективность и безопасность. Применяемый в качестве контраста гадолиний не обладает нефротоксичностью. Этот метод хорошо визуализирует атеросклеротические бляшки в почечных артериях, его можно применять для распознавания ранних стадий поражения почек. Последние усовершенствования метода обеспечили улучшение качества изображения, высокую чувствительность, но он по-прежнему остается достаточно продолжительным и недоступным для лиц с пейсмейкерами, металлическими протезами, а также страдающих клаустрофобией.

Сравнение диагностической информативности различных методов с ангиографией почечных сосудов показало высокую чувствительность ДУЗС (88 %) и магнитно-резонансной ангиографии (98 %).

Сцинтиграфия с каптоприлом используется у лиц с сохранной азотовыделительной функцией почек. Она позволяет не только эффективно диагностировать реноваскулярную гипертензию, но и предсказать снижение АД после интервенции. В ходе пробы СКФ оценивается по клиренсу радионуклида (99Tc-MAG3) до и после ведения иАПФ. Ренограмма свидетельствует о патологии, если выведение радиоактивной метки задерживается. Для проведения теста необходимы достаточная гидратация, отмена иАПФ или АРА, диуретиков, что может быть опасно для больных с сердечной недостаточностью. Кроме того, не до конца ясно, безопасен ли однократный прием каптоприла у лиц с риском выраженного стеноза почечных артерий.

Методы, оценивающие РАС, не обязательны у большинства пожилых пациентов с атероматозом почечных артерий и гипертензией, поскольку эта гипертензия у них не является ренинзависимой в отличие от пациентов с фибромускулярной дисплазией.

Позитронная эмиссионная томография, измеряющая метаболическую активность, помогает оценить функционирующую паренхиму почек (также как при ишемии миокарда).

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия