Ишемическая нефропатия. Эпидемиология и патогенез

08 Августа в 15:22 1907 0


Ишемическая нефропатия представляет собой поражение почек, развивающееся вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий.

В настоящее время ишемическая нефропатия (ИН) признается одной из частых причин почечной недостаточности у лиц пожилого возраста. ИН сопряжена с реальной угрозой снижения почечной функции, прогрессированием сердечно-сосудистой патологии и повышением смертности. Среди причин роста распространенности ИН следует отметить увеличение количества пациентов пожилого и старческого возраста в западных странах, снижение сердечно-сосудистой смертности, позволяющее дожить им до клинических проявлений заболевания.

Распространенная трактовка термина «ишемическая нефропатия» предполагает ухудшение почечной функции из-за значимой окклюзии почечных артерий. Следует обратить особое внимание на то, что ухудшение почечной функции не обязательно отражает истинную ишемию, т. к. объем кровотока с избытком обеспечивает необходимую оксигенацию органа. Менее 10 % фильтруемой крови достаточно для собственных метаболических потребностей почек. Поэтому некоторые авторы предпочитают термин «азотемическая реноваскулярная болезнь» во избежание предположения, что снижение почечной жизнеспособности обязательно связано с прямым нарушением оксигенации.

Идентификация окклюзии почечных артерий и восстановление сниженной почечной функции представляют сложную клиническую задачу, т. к. ИН широко ассоциирована с другими почечными и непочечными заболеваниями. Энтузиазм 1990-х годов, связанный с развитием реваскуляризационной техники, сменился достаточно сдержанным отношением к этим мероприятиям ввиду неоднозначности результатов, обусловленных сложностью балансировки между клиническим улучшением и возможным риском сосудистой интервенции для конкретного больного.

Однако развитие визуализирующих методов диагностики в последнее 10-летие, содружественные усилия специалистов различных областей, улучшение тактики консервативного ведения, усовершенствование методов реваскуляризации позволяют с оптимизмом оценивать будущее пациентов с атеросклеротическим поражением почечных артерий.

Эпидемиология

Истинная распространенность ИН в общей популяции изучена недостаточно. Исследования с аутопсией и ангиографией, а также лиц с тХПН позволяют утверждать, что эта патология чаще встречается у представителей белой расы в возрасте 65 лет и старше. Ранние исследования с проведением аутопсии выявили стеноз почечных артерий (>50 %) у 25 % лиц в возрасте 50 лет и старше. По данным регистра American Haemodyalisis Unit, в США среди больных в возрасте от 37 до 86 лет, достигших тХПН более чем за 20-летний период наблюдения, 16 % всех новых случаев составили пациенты с атеросклеротическим стенозом почечных артерий. Сходные показатели еще раньше были опубликованы United Kingdom Haemodyalisis Unit — 14 % случаев среди пациентов с тХПН в возрасте старше 50 лет, по данным 18-месячного ретроспективного анализа, составили лица с атероматозом почечных артерий.

В популяции лиц с АГ распространенность стеноза почечных артерий, требующего реваскуляризационных мероприятий, по данным разных исследований, составляет около 5 %. Показана возможность почечного стеноза и у нормотензивных персон, т. е. повреждения почечных артерий могут быть причиной почечной патологии без подъема АД. ИН часто выявляется у пожилых мужчин с ССЗ, СД, дислипидемией, патологией периферических сосудов, перенесших инсульт. Атеросклероз почечных артерий часто встречается среди курильщиков. Злоупотребление никотином способствует более быстрому снижению почечной функции у этих лиц по сравнению с некурящими.

В исследовании DRASTIC (Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative) было проскринировано более 300 пациентов для определения предикторов гемодинамически значимой окклюзии почечных артерий (>50%). Таковыми оказались возраст, повышенный уровень ХС крови, другие васкулярные повреждения, сосудистый шум в брюшной полости. Популяционное обследование более 800 жителей штата Северная Каролина в возрасте старше 65 лет, не имевших почечных заболеваний, продемонстрировало стеноз почечных артерий (> 60 %), по данным дуплексного ультразвукового сканирования (ДУЗС), у 6,8 % лиц. Эта находка чаще определялась у мужчин, была соотнесена с возрастом, уровнем ХС ЛПВП и уровнем САД. Атеросклеротическое поражение почечных артерий в какой-то мере можно рассматривать как выраженность и распространенность атеросклероза. У пациентов, подвергшихся коронарной ангиографии, можно выявить стеноз брюшной аорты и почечных артерий в 24 % случаев, билатеральный стеноз — в 7 %.

В распространенности ИН определенную роль играют и генетические факторы:
- этническая принадлежность — чаще у представителей белой расы по сравнению с чернокожими лицами, хотя последние исследования не выявили этих различий;
- ассоциация с полиморфизмом гена АПФ — у лиц с ИН чаще выявляется DD-вариант генотипа, связанный с сердечно-сосудистой и почечной патологией.

ИН — прогрессирующее заболевание. Прогрессирование процесса может вести не только к полной окклюзии сосудов, но и к необратимым почечным повреждениям. Риск прогрессирования строго детерминирован выраженностью и распространенностью (одно- или двусторонний) стеноза, сохранностью почечной функции к моменту диагностики. Факторы риска атеросклероза (АГ, избыточная масса тела, мужской пол, гиперфибриногенемия, пожилой возраст, курение, дислипопротеинемия, сахарный диабет) поддерживают прогрессирование процесса. Наблюдение за 1214 пациентами с поражением почечных артерий в течение 2,5 лет позволило оценить возраст, женский пол, гипертензию, выраженность сердечной патологии в качестве независимых факторов прогрессирования.



Экспериментальные данные показали значимость индуцированной гиперлипидемии в развитии фиброза в стенозированной почке. Билатеральный стеноз почечных артерий может развиться почти у 18 % пациентов с односторонним стенозом в течение 2 лет. Снижение же фильтрационной функции почек при одностороннем процессе свидетельствует о паренхиматозном поражении контралатеральной почки. Паренхиматозные почечные повреждения рассматриваются в качестве главной детерминанты почечной дисфункции и развития тХПН.

Сердечно-сосудистые события у больных с ИН определяют прогноз более значимо, чем тХПН. По данным исследователей, изучавших в течение 7,1 лет выживаемость пациентов со стенозом почечных артерий (> 50 %) относительный риск общей смертности составил 3,3, кардиоваскулярной — 5,7. Риск смертности этих больных был сопоставим с риском смертности пациентов, подвергшихся хирургическому лечению по поводу рака толстой кишки. ИН — предиктор высокой смертности независимо от того, проводилась ли реваскуляризация или нет. Основные причины смерти — инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность.

Патогенез

Стеноз почечных артерий менее чем 50 % диаметра сосуда не рассматривается как гемодинамически значимый. Окклюзия, достигающая 70-80 %, определяется как критическая и ведет к выраженным изменениям кровотока. При менее выраженном стенозе также показана возможность изменения внутрипочечной гемодинамики. Центральный вопрос патогенеза ИН — каким образом стеноз почечных артерий ведет к структурному почечному повреждению — до конца не освещен.

Снижение почечного кровотока ведет к активации локальной ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы (РАС) и эндотелина-1, которая носит адаптивный характер для поддержания стабильной клубочковой фильтрации. Внутрипочечная гемодинамика изменяется таким образом, что ауторегуляция СКФ становится зависимой исключительно от действия AT II на эфферентные артериолы. Активация гемодинамических и негемодинамических эффектов AT II способствует развитию и прогрессированию почечной недостаточности за счет нарастания тубулоинтерстициального фиброза. Профибриногенное действие AT II на ткань почек ведет к уменьшению массы функционирующих нефронов.

Интермиттирующая гипоперфузия ведет к так называемому интерстициальному воспалению вследствие изменения полярности тубулярных клеток и их структуры и, возможно, индуцированию апоптоза эпителиальных клеток с триггерной ролью цитокинов, а также активации интерстициального фиброза. Закупорка микрососудов почек кристаллами ХС из атероматозных бляшек брюшной аорты и почечных артерий может привести к острой ситуации — острой почечной недостаточности (ОПН), обычно вследствие инвазивных процедур, травм, передозировки антикоагулянтами. Холестериновые кристаллы могут попасть и в артерии нижних конечностей, ветви брыжеечных артерий, сосуды головного мозга и сетчатки глаза.

Особый риск развития ОПН при билатеральном стенозе почечных артерий связан с применением препаратов, блокирующих эффекты AT II: иАПФ и АРА. При окклюзии почечных артерий, когда вся масса нефронов подвергается гипоперфузии и СКФ зависит от действия AT II на эфферентные сосуды, действие этих препаратов снижает сопротивление постгломерулярных сосудов. Почечный кровоток при этом сохраняется, но резко снижается СКФ. Гемодинамически имеет место несоответствие ауторегуляции почечного кровотока и СКФ.

Последние исследования показали, что экспериментальный атеросклероз и гипоперфузия почек ведут к комплексу патологических явлений: оксидативному стрессу, дисфункции эндотелия, активации цитокинов, способствующих тубулоинтерстициальному повреждению, гибели эндотелиальных клеток, развитию фиброза интерстиция почек.

Атеросклеротические бляшки в почечных сосудах имеют ряд особенностей: более выраженное повреждение эндотелия, более быстрый рост бляшек, а также их уязвимость, ведущая к тромботической и холестериновой эмболии дистальных участков сосудов.

Снижение почечной функции при стенозе почечных артерий — почти всегда прерогатива атеросклеротического генеза заболевания. При фибромускулярной дисплазии, несмотря на такие же значимые гемодинамические изменения, связанные с активацией прессорных внутрипочечных механизмов, ХПН развивается редко. Фибромускулярная дисплазия развивается у лиц относительно молодого возраста в отсутствие другой патологии и менее выраженных факторов риска атеросклероза. Это позволило предположить, что структурные почечные повреждения, характерные для атероматоза почечных артерий — результат комплексного мультифакторного воздействия.

Гистологические изменения при ИН заключаются прежде всего в тубулярной атрофии, интерстициальном фиброзе, холестериновых отложениях в гломерулах и артериолах, в меньшей степени — гломерулярной атрофии, гломерулосклерозе. Макроскопически почки уменьшены в размерах, а в брюшной аорте и почечных артериях определяются выраженные атеросклеротические повреждения.

Паренхиматозные повреждения и почечная атрофия могут нарастать и в отсутствие прогрессирования стеноза почечных артерий. Возможно, в этом случае имеет значение дисфункция внутрипочечной микроциркуляции, особенно в кортикальном слое, дистальнее стеноза, принявшая характер системного процесса не только в пораженной почке, но и в почке с нестенозированной артерией.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия