Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваниях при СД

10 Августа в 15:02 1484 0


Количество рандомизированных клинических исследований, проведенных с использованием иАПФ для оценки их эффективности при лечении ССЗ, превышает количество исследований с применением любой другой группы препаратов. Суммированы основные международные рандомизированные клинические исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности применения иАПФ у больных с различными ССЗ. Большинство из перечисленных исследований включали пациентов с СД.

иАПФ и артериальная гипертензия (данные плацебо контролируемых исследований)

Эффективность иАПФ в профилактике и лечении сердечно-сосудистых исходов у больных с АГ была суммирована в метаанализе, выполненном международной группой исследователей (Blood pressure Lowering treatment Trialists' Collaboration) в 2000 г. В нем приведены сравнительные данные 4 исследований, в которых у больных с ИБС оценивалась эффективность иАПФ по сравнению с плацебо. Как известно, именно плацебоконтролируемые исследования дают представления об истинной эффективности препарата. Согласно представленным данным, по сравнению с плацебо иАПФ снижают риск инсульта на 30 %, ИБС на 20 %, смерти от сердечно-сосудистых причин на 26 %.

Подробно хотелось бы рассмотреть наиболее масштабное исследование HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), включавшее 9297 больных в возрасте старше 55 лет, имевших документированные сердечно-сосудистые осложнения или СД типа 2 с хотя бы одним сердечно-сосудистым фактором риска. В течение 4,5 лет больные получали иАПФ рамиприл (10 мг/сут) или плацебо. В конце исследования оценивали частоту инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистую и общую смертность. Исследование НОРЕ было завершено на 6 мес. раньше намеченного срока в связи с очевидным преимуществом лечения рамиприлом — суммарная частота инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти была на 20 % ниже, чем в группе плацебо.

Важно отметить, что только 50 % больных, включенных в исследование НОРЕ, имели АГ. У остальных пациентов регистрировался нормальный уровень АД. В начале исследования средние значения АД составили 139/79 мм рт. ст. в обеих группах, через 2 года от начала исследования уровень АД снизился до 135/76 мм рт. ст. в группе рамиприла и до 138/78 мм рт. ст. в группе плацебо, в конце исследования — до 136/76 и 139/77 мм рт. ст. соответственно. Следовательно, снижение уровня АД в группе рамиприла составило в среднем 3/3 мм рт. ст. (САД и ДАД соответственно).

Несмотря на столь незначительное снижение АД, протективное влияние рамиприла на сердечно-сосудистые исходы было сопоставимым с таковым в исследовании UKPDS 38, в котором снижение уровня АД составило 10/5 мм рт. ст. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что рамиприл (как представитель класса иАПФ) оказывает специфическое защитное действие на сердечную мышцу и сосуды, не связанное только с его антигипертензивным свойством.

Отдельно проанализирована субпопуляция больных с СД типа 2, число которых составило 3577 человек (исследование MICRO-HOPE), у которых дополнительно оценивали частоту ДН. Клинико-лабораторная характеристика больных СД типа 2 представлена.

Клинико-лабораторная характеристика больных СД типа 2 в начале исследования MICRO-HOPE
Клинико-лабораторная характеристика больных СД типа 2 в начале исследования MICRO-HOPE

Из представленных данных следует, что больные СД типа 2, получавшие плацебо или рамиприл, были сопоставимы по исходным показателям. Через 4,5 года исследования у больных, получавших рамиприл, отмечалось достоверное по сравнению с плацебо снижение ОР сердечно-сосудистой смерти на 37 %, инфаркта миокарда на 22 %, инсульта на 33 %, ДН на 24 % (рис. 10.24). При этом также, как и в группе без СД, динамика среднего уровня АД была незначительной.

Исследование НОРЕ было первым, показавшим, что лечение иАПФ может предупреждать сердечно-сосудистые осложнения у больных с выраженными сосудистыми осложнениями независимо от исходных значений АД и антигипертензивного эффекта, а также преимущества иАПФ в отношении профилактики не только макро-, но и микрососудистых осложнений у больных СД типа 2 (до этого времени превентивное влияние иАПФ на ДН было доказано только для больных СД типа 1).

Исследование EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) - крупнейший и самый длительный проект, в котором изучалась возможность предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и смерти с помощью преиндоприла, назначенного в дополнение к стандартному лечению больных с четко верифицированной стабильной ИБС Впервые изучалось лечебное воздействие ингибитора АПФ на популяции, состоящей исключительно из больных стабильной ИБС без СН, независимо от возраста, наличия факторов сердечно-сосудистого риска и состояния функции левого желудочка.



Лечение периндоприлом (Престариумом) сопровождалось значительным (на 20 %) снижением риска развития первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ и остановка сердца с успешной реанимацией; р = 0,0003).

Благоприятный эффект периндоприла наблюдался среди различных подгрупп больных, независимо от наличия или отсутствия АГ, сахарного диабета, перенесенного ранее ИМ, сопутствующей терапии.

Значительно, на 39 %, снизилась необходимость в госпитализации больных, принимающих периндоприл, в связи с развитием ХСН (р = 0,002) по сравнению с группой плацебо. Периндоприл также оказал выраженное профилактическое действие в отношении развития ИМ — риск достоверно уменьшился на 24 %.

Преимущество терапии периндоприл было отчетливым в разнообразных подгруппах больных: у мужчин и женщин; у пациентов разного возраста; у перенесших инфаркт миокарда; у страдавших сахарным диабетом или артериальной гипертензией; у получавших по поводу основного заболевания те или иные виды лечения. Дополнительный анализ, проведенный у 1 502 больных с сопутствующим сахарным диабетом в рамках дополнительного исследования PERSUADE (PERindopril SUbstudy in coronary Artery disease and DiabEtics), подтвердил эффективность периндоприла — риск смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда и остановки сердца снизился на 19 %, нефатального инфаркта миокарда без зубца Q — на 34 % и госпитализации вследствие ХСН — на 46 %.

Этот результат не зависел от уровня АД и был значим у всех пациентов включая больных с нормальными цифрами АД, что еще раз подтверждает протективные и антиатеросклеротические эффекты периндоприла, независимо от его антигипертензивного действия. Профессор Kim Fox на конгрессе Американского кардиологического колледжа в марте 2001 года подчеркнул значимость результатов для больных сахарным диабетом, получавших возможность избежать самых грозных осложнений — ИМ и сердечной недостаточности, которые являются главными причинами смерти этих пациентов. Он отметил, что эти результаты подтверждают эффективность периндоприла в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений, как уже было продемонстрировано главными результатами исследования EUROPA.

Данные сравнительных исследований иАПФ

Целый ряд рандомизированных контролируемых исследований ставили задачей определить место иАПФ среди других антигипертензивных препаратов для лечения осложненной АГ. Представлены данные некоторых из этих исследований: сравниваемые препараты и результаты в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений в пользу иАПФ или другой терапии.

Следует отметить, что во всех приведенных исследованиях антигипертензивная активность сравниваемых препаратов была одинакова (за исключением исследования FACET, где амлодипин вызывал значимо большее снижение АД, чем фозиноприл). В качестве конечных точек в указанных исследованиях оценивали частоту фатального и нефатального инфаркта, инсульта, общей и сердечно-сосудистой смертности. Как следует из таблицы, все исследования в равных частях разделились: в одних была доказана большая эффективность иАПФ, в других иАПФ были равноэффективны с другим антигипертензивным препаратом. Бесспорное преимущество иАПФ наблюдалось в тех исследованиях, в которых анализируемую популяцию составляли больные с СД.

В исследовании UKPDS причиной равной эффективности иАПФ каптоприла и ББ атенолола у больных СД типа 2 может служить тот факт, что сравнивались 2 препарата с разной фармакодинамикой: каптоприл - препарат короткого действия с требуемой кратностью назначений 3-4 раза в сутки и атенолол - препарат суточного профиля действия. Между тем в данном исследовании каптоприл назначался лишь 2 раза в день, что и могло обусловить меньшую эффективность препарата. В исследовании ALLHAT впервые были получены данные о меньшей эффективности иАПФ по сравнению с диуретиками.

При интерпретации результатов этого исследования необходимо учитывать, что оно проводилось только в медицинских центрах США, где 35 % рандомизированных больных составляли лица негроидной расы. Известно, что патофизиологические особенности АГ у этих лиц обусловливают высокую эффективность терапии диуретиками (вследствие сверхвысокой чувствительности к соли) и низкую эффективность терапии иАПФ. Поэтому результаты исследования ALLHAT нельзя однозначно переносить на европейскую популяцию.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия