Доказательная медицина об эффективности диуретиков при СД

09 Августа в 19:13 2367 0


Диуретики в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Основные международные рандомизированные клинические исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности применения диуретиков у больных с различными ССЗ, суммированы. Большинство из перечисленных исследований включали пациентов с СД.

Диуретики в профилактике и лечении ССЗ
Диуретики в профилактике и лечении ССЗ

Наиболее убедительные данные об эффективности применения диуретиков получены в 3 крупных рандомизированных исследованиях.

Исследование SHEP (Systolic Hypertension in the Eldery Program)

По дизайну SHEP представляло собой многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование. Было рандомизировано 4736 больных в возрасте старше 60 лет с изолированной систолической гипертонией (САД > 160 мм рт. ст., ДАД < 90 м рт. ст.). Из них 583 пациента исходно имели СД типа 2. Больные были рандомизированы на 2 группы: группа активного лечения тиазидоподобным диуретиком хлорталидоном в дозе 12,5-25 мг/сут с последующим добавлением (при необходимости) атенолола 25-50 мг/сут и группа плацебо с добавлением других антигипертензивных препаратов (кроме хлорталидона).

Длительность наблюдения составила 5 лет. Конечными точками считали фатальный и нефатальный инсульт, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. К концу периода наблюдения в группе лечения САД достигло 143 мм рт. ст. ДАД — 68 мм рт. ст. (в группе плацебо — 155 и 72 мм рт. ст. соответственно).

Снижение сердечно-сосудистых осложнений у больных СД и без СД при длительном лечении диуретиками
Снижение сердечно-сосудистых осложнений у больных СД и без СД при длительном лечении диуретиками

Как следует из приведенных данных, у больных СД типа 2 эффективность лечения диуретиком хлорталидоном в низких дозах (< 25 мг/сут) в отношении снижения ССЗ и осложнений ИБС оказалась достоверно более высокой, чем у больных без СД. Риск фатального и нефатального инсульта при лечении хлорталидоном снизился в одинаковой степени как при СД, так и без него. Эти данные доказывают, что польза от применения диуретиков при СД гораздо большая, чем предполагаемый вред от побочных метаболических эффектов.

Исследование LIVE (The Left ventricular hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) двойным слепым методом сравнивало влияние индапамида-ретард 1,5 мг и эналаприла 20 мг на ГЛЖ у пациентов с АГ. Длительность лечения составила 12 мес. Массу миокарда ЛЖ определяли с помощью эхокардиографии не менее 4 раз за период лечения. Гипотензивный эффект у обоих препаратов достоверно не отличался. В среднем снижение АД в обеих группах составило 25/13 мм рт. ст. При этом у пациентов, получавших индапамид-ретард, индекс массы миокарда ЛЖ снизился в 4,4 раза больше, чем у больных на эналаприле (на 8,4 и 1,9 г/м2 соответственно).

Исследование ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack trial). По дизайну ALLHAT -многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, включавшее более 42000 больных с АГ и, как минимум, одним фактором риска ИБС. Из них более 15 000 составляли больные СД типа 2. Целью исследования было сравнить влияние диуретика (хлорталидон в дозе 12,5-25 мг/суг) и трех других режимов антигипертензивной терапии (АБ доксазозин в дозе 2-8 мг/сут, АК амлодипин 2,5-10 мг/сут и иАПФ лизиноприл 10-40 мг/сут) у больных на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В среднем длительность исследования составляла б лет, однако сравнение с доксазозином завершилось в среднем через 3,3 года в связи с очевидным преимуществом хлорталидона: в группе доксазозина отмечался достоверно более высокий риск инсульта (ОР = 1,19) и сердечной недостаточности (ОР = 2,0).



В группе амлодипина по сравнению с хлорталидоном через 6 лет наблюдения отмечался достоверно более высокий риск фатальной (ОР = 1,38) и нефатальной сердечной недостаточности (ОР - 1,35). Группы лизиноприла и хлорталидона не различались по частоте фатального и нефатального инфаркта миокарда. Отмечалось некоторое преимущество хлорталидона в отношении снижения риска инсульта и сердечной недостаточности. Однако в группе больных, получавших хлорталидон, через 2 и 4 года наблюдения частота вновь возникшего СД типа 2 была достоверно выше, чем в других группах.

При интерпретации данных ALLHAT необходимо учитывать, что в этом исследовании, проводимом только в медицинских центрах США, 35 % рандомизированных больных составляли лица негроидной расы. Известно, что патофизиологические особенности АГ у этих лиц обусловливают высокую эффективность терапии диуретиками (вследствие сверхвысокой чувствительности к соли) и низкую эффективность терапии иАПФ, поэтому результаты исследования ALLHAT нельзя однозначно переносить на европейскую популяцию.

Диуретики в лечении патологии почек

Исследований, посвященных изучению нефропротективных свойств диуретиков, проведено крайне мало. В основном это исследования, в которых диуретики входили в состав стандартной антигипертензивной терапии вместе с ББ. В настоящее время опубликованы результаты лишь одного крупного рандомизированного двойного слепого исследования NESTOR (Natrilix SR versus Enalaptil Study in Type 2 diabetic hypertensives with microalbuminuria), в котором оценивалось влияние индапамида-ретард 1,5 мг и эналаприла 10 мг у 569 больных с АГ и СД типа 2 на снижение АД и МАУ. Через год от начала лечения в обеих группах отмечались одинаковые антигипертензивный и антипротеинурический эффекты. Выраженность МАУ уменьшилась на 46 % в группе индапамида и на 47 % в группе эналаприла (различия недостоверны). Таким образом, индапамид-ретард не только дает выраженный антигипертензивный эффект, но и обладает кардиопротективными и нефропротективными свойствами.

Общие рекомендации по лечению больных СД с АГ диуретиками

• Диуретики являются неотъемлемой составной частью лечения АГ при СД, учитывая объемзависимый характер АГ и высокую соль-чувствительность больных СД.
• Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна; наиболее эффективны комбинации малых доз тиазидных диуретиков с иАПФ или ББ.
• Тиазидные диуретики в малых дозах (взять, например, гипотиазид < 25 мг/сут) не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемия, дислипидемия, гипокалиемия), поэтому их применение безопасно не только у больных СД, но и у лиц с АГ без СД.
• Тиазидные диуретики снижают риск фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у больных с АГ в целом, в т. ч. у пациентов с СД типа 2,
• «Петлевые» диуретики показаны при сочетании АГ с отечным синдромом; эффективны (в отличие от тиазидов) при ХПН. Данные об их органопротективных свойствах отсутствуют.
• Тиазидные диуретики противопоказаны у больных с ХПН.
• Тиазидоподобные диуретики (индапамид-ретард) оказывают нефропротективное действие и не противопоказаны при ДН.
• Калийсберегающие и осмотические диуретики при СД не применяются.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия