Антагонисты кальция в лечении патологии почек при сахарном диабете

10 Августа в 12:06 2057 0


Исследований, посвященных нефропротективным свойствам АК, не так много. В основном, в крупных международных трайлах были проведены сравнительные исследования АК с иАПФ, АРА или ББ как при диабетической нефропатии (ABCD-NT, BRILLIANT, MARVAL, IDNT), так и при недиабетическом поражении почек (AASK, NEPHROS).

АК в профилактике и лечении заболеваний почек (рандомизированные клинические исследования)
АК в профилактике и лечении заболеваний почек (рандомизированные клинические исследования)

АК дигидропиридинового ряда

В исследовании AASK сравнивали терапию препаратами трех разных групп у 1094 больных с АГ и недиабетической патологией почек на стадии ПУ и начальной ХПН: АК амлодипином (5-10 мг/сут), ББ метопрололом (50-200 мг/сут) и иАПФ рамиприлом (2,5-10 мг/сут). В качестве основного критерия эффективности лечения оценивали темп снижения СКФ и динамику ПУ Период наблюдения составил 3,8 лет. У больных с выраженной ПУ наиболее быстрый темп снижения СКФ наблюдался в группе амлодипина, что вынудило исследователей прервать лечение этим препаратом преждевременно (за год до окончания исследования). Темп снижения СКФ в группе рамиприла составлял 1,8 мл/мин/год, метопролола — 2,42 мл/мин/год. Уровень ПУ снизился на рамиприле и увеличился на амлодипине.

Динамика СКФ и ПУ при лечении рамиприлом и амлодипином (по данным исследования AASK)
Динамика СКФ и ПУ при лечении рамиприлом и амлодипином (по данным исследования AASK)

В открытом сравнительном исследовании NEPHROS оценивали темпы прогрессирования нефропатии у больных с недиабетическим поражением почек на фоне лечения иАПФ рамиприлом, или АК фелодипином, или их комбинацией. Через 2 года наблюдения уровень ПУ значимо увеличился в группе монотерапии фелодипином и снизился при монотерапии рамиприлом или комбинации препаратов. Максимальное замедление темпа снижения СКФ наблюдалось в группе больных на комбинированной терапии, но не наблюдалось в группе монотерапии фелодипином.

У больных СД были получены аналогичные результаты. Так, в исследовании BRILLIANT (Blood Pressure, Renal Effects, Insulin Control, Lipids/Lisinopril And Nifedipine Trial) в течение года сравнивали антипротеинурическую эффективность лизиноприла и нифедипина SR у больных СД типа 2 с МАУ и АГ. Было показано, что при одинаковом снижении уровня АД альбуминурия значимо больше снизилась в группе больных, получавших иАПФ лизиноприл. В исследовании IDNT сравнение амлодипина и ирбесартана также продемонстрировало выраженный антипротеинурический эффект АРА ирбесартана и отсутствие такового у АК амлодипина.

Руководствуясь данными рандомизированных клинических исследований, Европейская рабочая группа нефрологов приняла консенсус, согласно которому АК дигидропиридинового ряда не рекомендуются в качестве монотерапии в лечении нефропатии как диабетического, так и недиабетического генеза. Их применение оправдано только в комбинации с иАПФ или АРА.

АК недигидропиридинового ряда

Совершенно иные данные получены при изучении нефропротективных возможностей недигидропиридинов. В 2004 г. G. L. Bakris и соавт. опубликовали результаты крупного метаанализа, обобщившего 28 рандомизированных исследований по применению АК при АГ и патологии почек (диабетической и недиабетической), длительность лечения в которых составляла не менее 6 мес. Раздельно проводился анализ нефропротективного действия АК дигидро- и недигидропиридинового ряда. Оказалось, что при равном антигипертензивном эффекте АК обеих подгрупп оказывают диаметрально противоположное действие на ПУ: экскреция белка повышалась в среднем на 2 % при применении дигидропиридинов и снижалась на 30 % при лечении недигидропиридинами.



Антигипертензивная и антипротеинурическая активность АК группы дигидропиридина и недигидропиридина
Антигипертензивная и антипротеинурическая активность АК группы дигидропиридина и недигидропиридина

Наиболее логичным объяснением противоположного воздействия АК двух подгрупп на ПУ является их различное влияние на внутри-почечную гемодинамику. Так, АК дигидропиридинового ряда оказывают сосудорасширяющее воздействие только на афферентную (приносящую) артериолу клубочков при спазмированной эфферентной (выносящей) артериоле. В результате усиливается внутриклубочковое гидростатическое давление, что ведет к увеличению ПУ и является движущей силой в развитии гломерулосклероза.

Напротив, недигидропиридины в равной степени расширяют и афферентную, и эфферентную артериолу клубочка что приводит к снижению внутриклубочковой гипертензии, а следовательно, и ПУ. Кроме того, эти препараты оказывают прямое/непрямое воздействие на проницаемость клубочкового фильтра и блокируют пролиферацию мезангиальных клеток, что усиливает их нефропротективное действие. Помимо антипротеинурического эффекта АК группы негидропиридинов так же эффективно, как и иАПФ, замедляют темп снижения СКФ.

Снижение СКФ у больных СД типа 2 при лечении иАПФ, АК (недигидропиридином) и ББ
Снижение СКФ у больных СД типа 2 при лечении иАПФ, АК (недигидропиридином) и ББ

Таким образом, АК группы недигидропиридинов способны оказывать самостоятельное нефропротективное действие, сходное с действием иАПФ, в связи с чем могут применяться для лечения нефропатии (в т. ч. при СД) как монотерапия в случае непереносимости или противопоказаний к применению иАПФ или АРА. Для усиления не-фропротективного эффекта целесообразно применять комбинацию недигидропиридинов с иАПФ или АРА.

Общие рекомендации по лечению больных СД с АГ антагонистами кальция

• АК в средних терапевтических дозах обладают метаболической нейтральностью, т. е, не влияют на углеводный и липидный обмен и не повышают риска развития СД типа 2.
• Дигидропиридины короткого действия в средних и высоких дозах повышают риск сердечно-сосудистой и общей смертности, в связи с чем их не следует назначать больным СД с ИБС (особенно при нестабильной стенокардии, в остром периоде инфаркта миокарда, больным с сердечной недостаточностью).
• Дигидропиридины длительного действия безопасны у больных с СД и ИБС, но уступают иАПФ в профилактике инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Поэтому эти препараты должны входить в состав комбинированной терапии (с иАПФ или ББ) для достижения целевого уровня АД и обеспечения кардиопротективного эффекта.
• АК (дигидро- и недигидропиридины) показаны как препараты 1-го ряда выбора для профилактики инсульта у пожилых больных с изолированной систолической АГ (особенно у больных СД типа 2).
• У больных СД с ДН предпочтение отдается АК группы недигидропиридинов (верапамил, дилтиазем), поскольку они обладают выраженной нефропротективной активностью. АК группы дигидропиридина не оказывают нефропротективного действия и должны применяться только в комбинации с блокаторами РАС (иАПФ или АРА).

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия